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Una Guía Para Comprender Y Tratar El Dolor de Columna Lateral

Los problemas con la columna lateral son más comunes de lo que creemos. Aunque hay una gran comprensión de los problemas de la columna medial y sus soluciones, no hay tanta información sobre los síntomas de la columna lateral, las causas y las opciones de tratamiento. Con esto en mente, echemos un vistazo más de cerca a estos posibles síntomas y opciones de tratamiento que nuestro instituto ha encontrado útiles para tales problemas. Un paciente típico puede tener un equino y dolor en el pie lateral y el tobillo. El dolor se localiza en la parte posterior del pie y el tobillo lateral con sensibilidad a lo largo del peroneo largo, la región calcaneocuboide y, en ciertos casos, la cuarta y quinta región base cuboide metatarsiana. El dolor puede desarrollarse por muchas razones. Una razón común es un esguince lateral de tobillo, en el que a menudo hay una lesión de inversión y torsión con la lesión. Los tendones peroneales pueden estar tensos o recibir suficiente tensión para tener un desgarro longitudinal peroneal. En la mayoría de los casos, uno encontrará que el peroneus brevis es más comúnmente afectado. Hay un dolor leve a lo largo del peroné posterior con un aumento en el dolor en la curva del peroné posterior. El peroneus longus está menos afectado. Si el dolor se localiza en la región cuboide, se puede encontrar un desgarro largo del peroneo lateral o plantar al cuboide. Los médicos pueden ver subluxación cuboide, aunque esto es poco frecuente. En mi opinión, la subluxación puede deberse a la tensión del tendón del peroneo largo en el cuboide. En pacientes recién activos con dolor en la columna lateral, la causa más común de dolor es un pie posterior en varo con sobrecarga de los tendones peroneales y la región cuboide. A menudo hay una subluxación crónica de la región cuboide que requiere un cuidado conservador. La última y más problemática causa de dolor es cuando se realiza una liberación de la fascia plantar, ya sea completa o parcial, y se agrega estrés a la columna lateral con menos soporte. Esto conduce a una sobrecarga de la región cuboide, subluxación parcial y dolor. La mayoría de los pacientes están muy descontentos con la atención inicial y, a menudo, ven a otro médico. En estos casos, es importante evitar que el paciente sienta que esto es un error por parte del médico inicial, ya que le ocurrirá a usted en algún momento. He visto que esto ocurre entre pacientes con arcos altos y bajos, aquellos que son pesados, aquellos que son muy delgados y entre pacientes con liberaciones de fascias completas y parciales. No hay razón para pensar que hubo algo que causó el problema que no sea el hecho de que sucede. El dolor en todos estos casos es muy extraño y mal localizado. Por lo general, se notará sensibilidad a lo largo de los tendones peroneales, especialmente el largo con dolor plantar hasta el cuboide y dolor a lo largo de la cara lateral del pie. Estos pacientes rara vez tendrán dolor en el tobillo o la articulación subtalar. El dolor es a menudo más distal y más lateral de lo que uno esperaría con un patrón o distribución difusa extensa. También hay inflamación de leve a moderada, pero no hay edema extenso y, por lo general, hay mínimas o ninguna picadura.

Puntos pertinentes Sobre el Cuidado Conservador

El tratamiento inicial en todos los casos se basa en el cuidado conservador. El pilar del cuidado conservador es proporcionar estabilidad adicional del cuboide y el control de la tensión y el estrés en el tendón peroneal. Las pruebas de diagnóstico pueden ser muy útiles para determinar el tratamiento inicial. Se deben obtener radiografías para descartar fracturas, fracturas por estrés o tumores óseos. Tenga en cuenta que es difícil diagnosticar un cuboide dislocado a menos que sea grave. La prueba de ultrasonido es excelente para la patología del tendón peroneal. Uno puede comprobar si el tendón peroneal tiene desgarros y función de deslizamiento. Si el tendón peroneal presenta una tendencia a deslizarse o subluxarse deficiente, la prueba de ultrasonido es ideal para el diagnóstico previo al tratamiento. La obtención de una resonancia magnética es muy útil en estos casos si se observa tendinitis, desgarro de tendón peroneal o subluxación cuboide. Si hay una subluxación del cuboide, los médicos pueden notar edema global de la región plantar y, a veces, calcaneocuboide dorsal y/o cuboide en la cuarta o quinta región de la base del metatarso. Comience el cuidado conservador con manipulación, flejado y cinta adhesiva del pie con relleno plantar adicional de la región cuboide. Si se requiere estabilidad adicional en el tobillo, incorpore el fleje de pie en un procedimiento de fleje de tobillo. Uno haría principalmente flejes de tobillo en casos de tendones peroneales subluxantes o inestabilidad crónica del tobillo. Esto tratará eficazmente a un grupo importante de pacientes. Puede tomar algún tiempo para que el dolor en el pie progrese, pero a menudo hay mejoría cuando se hacen de cinco a seis vendajes en un mes. Si no hay mejoría en los síntomas del paciente, se debe tratar de lanzar la región sin peso sobre el pie. Esto también aliviará una gran cantidad de presión en la región y permitirá una disminución de la hinchazón y la sensibilidad. Se puede agregar relleno plantar adicional a la región cúbica plantar para mayor soporte. La fisioterapia generalmente es necesaria como complemento o después del flejado o escayola del pie. El objetivo de la fisioterapia es facilitar una disminución continua del edema y un aumento de la estabilidad. En el caso de inestabilidad lateral del tobillo con tendón peroneal y dolor lateral del tobillo, el objetivo es disminuir la inestabilidad sospechada del tobillo y aumentar la sensación funcional de estabilidad en el tobillo lateral para disminuir la sobrecarga en el tobillo lateral.

¿Debería Considerar La Proloterapia?

En los casos de síndrome cuboide en los que hay subluxación continua con manipulación, flejado y escayola, la proloterapia es una excelente opción. Es esencial descartar la tendinitis peroneal como una causa adicional de dolor, ya que la proloterapia no funciona con la tendinitis peroneal. El tipo de material de inyección varía en diferentes manos, pero generalmente es una inyección a base de alcohol o dextrosa. A menudo, se necesita una serie de inyecciones en un curso de uno a dos meses a intervalos de una a dos semanas. Se aplicaría la inyección en el aspecto plantar de la superficie de la articulación a lo largo de las estructuras ligamentosas y capsulares plantares de la articulación. El objetivo es aumentar la estabilidad a través de la formación de tejido cicatricial. Es solo después de realizar un espectro completo de cuidados conservadores que considero las opciones quirúrgicas. No realizo proloterapia en todos mis pacientes y, en ciertos casos, puedo realizar cirugía antes de la proloterapia.

¿Es Necesaria la Intervención Quirúrgica?

Los procedimientos quirúrgicos difieren en la necesidad y los problemas que se encuentran. En los casos de inestabilidad del tobillo que conduce a degeneración del tendón peroneal, tendinitis o subluxación de los tendones peroneales, la estabilización lateral del tobillo es esencial. Una buena manera de averiguar si los pacientes se beneficiarán de la estabilización del tobillo es colocarlos en una tobillera o usar un cinturón de tobillo estable. En la mayoría de los casos, los pacientes afirmarán que se sienten mejor con una tobillera o un cinturón de tobillo si hay inestabilidad subyacente en el tobillo. Revise el tendón peroneal en busca de desgarro longitudinal y/o subluxación y trátelos en conjunto. Es raro tener un caso de síndrome cuboide junto con inestabilidad del tobillo y la mayoría de las veces dominan los problemas del tendón peroneal. Si hay un síndrome cuboide claro, se debe tratar esta afección junto con la inestabilidad del tobillo y las opciones de tratamiento se discutirán a continuación.

Explorando Las Opciones Quirúrgicas Para La Estabilización Cúbica

¿Qué pasa si los pacientes requieren cirugía? La terapia quirúrgica del síndrome cuboide verdadero se ocupa de la estabilización de la articulación. Existen tres opciones para la estabilización cúbica. Las opciones de tratamiento dependen del paciente y de su disposición a considerar una cirugía adicional si los casos quirúrgicos más conservadores no funcionan. La primera opción de procedimiento quirúrgico es una artroscopia de la articulación cuboide-calcáneo con contracción capsular de los ligamentos plantares. Uno haría esto con un dispositivo de contracción artroscópica que se usa generalmente en la estabilización del hombro. El procedimiento toma algún tiempo para aprender, pero es bastante simple de realizar. Se necesitan dos meses de estabilización con fundición y sin soporte de peso para permitir una estabilización adicional. El segundo tipo de opción quirúrgica es una estabilización del tendón cadavérico congelado fresco de la articulación calcaneocuboide. Uno esencialmente haría esto a través de un procedimiento de tipo tejido en el que teje un tendón alrededor de la articulación lateral para que pueda actuar como un estabilizador ligamentoso de la articulación. El procedimiento final y más definitivo es una fusión de la articulación calcaneocuboide. El procedimiento no es muy difícil de realizar y no causa mucha rigidez o pérdida de la función del pie o el tobillo. Es esencial realizar una fusión interna o externa rígida, ya que la tasa de no unión es alta en esta articulación en comparación con otras fusiones de la parte posterior del pie debido al aumento del movimiento asociado con esta articulación. ¿Y la cuarta y quinta articulación metatarsocuboide? Tenga mucho cuidado al fusionar estas articulaciones, ya que la tasa de no unión es alta. También tenga en cuenta que estos pacientes a veces tienen dolor postoperatorio debido a la mayor demanda de movimiento en estas articulaciones. Si hay una degeneración grave de estas articulaciones, puede ser mejor realizar una artroplastia de las articulaciones en lugar de una fusión.

Pensamientos finales

En conclusión, intentar un amplio espectro de cuidados conservadores aliviará una gran cantidad de casos de síndrome cuboide. Si los síntomas continúan, la cirugía mejorará el dolor y el tipo de cirugía se basa en los hallazgos diagnósticos y la tolerancia del paciente a una posible necesidad de cirugía futura. El Dr. Baravarian es Codirector del Instituto de Pies y Tobillos de Santa Mónica. Es Profesor Asociado en el Centro Médico de la UCLA y Jefe de Cirugía Podológica en el Centro Médico de Santa Mónica/UCLA. Puede comunicarse con el Dr. Baravarian por correo electrónico a: [email protected]

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