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Tratamiento quirúrgico de la miopía Alta

El tratamiento quirúrgico de la miopía alta siempre ha sido muy desafiante. Las opciones incluyen LASIK, PRK, Intercambio de Lentes Refractivos (RLE) y LIO fáquico. El LASIK no se usa a menudo para miopía alta por encima de -10.00 a -12.00 D debido al riesgo de ectasia ( queratocono inducido por cirugía), que puede crear problemas visuales significativos, incluida la necesidad de una lente de contacto dura o un trasplante de córnea para funcionar.

El otro problema con el LASIK en este entorno es el riesgo de mala calidad de visión que resulta en deslumbramiento y halo en situaciones de poca luz y pérdida de sensibilidad al contraste debido a la inducción de aberraciones de orden superior. La mala calidad de la visión también es un problema para la PRK en la miopía alta. Además, cuanto mayor es la miopía tratada con PRK, mayor es el riesgo de neblina corneal.

RLE, que consiste en eliminar el cristalino natural del ojo con facoemulsificación y reemplazarlo con una LIO, es una solución bastante viable para el tratamiento de la miopía alta en pacientes mayores de 50 años. El principal riesgo de ERL es el mayor riesgo de desprendimiento de retina. Por todas estas razones, los LIO fáquicos se han convertido en el estándar de atención para el tratamiento de la miopía alta en los Estados Unidos y se han vuelto más populares para la miopía moderada. Las 2 opciones para un LIO fáquico en los EE.UU. son el AMO Verisys y el Staar Visian ICL.

 LIO fáquico AMO Verisys

Fig. 1 LIO fáquico AMO Verisys

El LIO fáquico AMO Verisys (Fig. 1) fue el primer LIO fáquico aprobado en los Estados Unidos. Esta lente «irisclaw» es una lente PMMA en I que se implanta a través de una gran incisión superior de 6 mm y luego los hápticos se sujetan al iris anterior. Esta lente está aprobada para el tratamiento de la miopía de -6,00 a -16,00 D. Los resultados visuales son buenos, pero la cirugía es bastante desafiante e implica la creación de una gran incisión superior que requiere suturas para cerrar. Debido a esta gran incisión, con frecuencia se induce astigmatismo contrario a la regla, lo que puede requerir cirugía refractiva adicional.

Internacionalmente, esta lente viene en una versión plegable, que reduce el tamaño de la incisión y el astigmatismo inducido. La cirugía es bastante larga, tomando 30-40 minutos por ojo. También puede haber problemas con inflamación crónica con el Verisys debido a la fijación de la lente al iris y problemas con lentes desplazadas debido al daño al iris por la garra. Con una lente Verisys desplazada, se requiere un viaje de regreso al quirófano con la reinclusión del háptico al iris. Debido a estos problemas, el lente Versys ahora se usa raramente en los Estados Unidos y representa menos del 3% del mercado interno de LIO fáquico.

 La Lente de Colámero Implantable Visian ICL

Fig. 2 La Lente de Colámero Implantable Visian ICL

La Lente de Colámero Implantable Visian (ICL), fabricada en Monrovia California por Staar Surgical, fue aprobada por la FDA en 2005 para la eliminación de la miopía moderada y alta de – 3,00 D a -16,00 D y la reducción de la miopía hasta – 20,0 D . (Fig. 2). Este objetivo es el LIO fáquico más popular utilizado en los Estados Unidos, representando más del 95% de estos casos. El cristalino se inserta a través de una pequeña incisión delante del cristalino natural detrás del iris en el surco ciliar. La idea de la LIC surgió del MD de Svyatoslav Fyodorov (famoso por la Queratomía Radial) a finales de la década de 1980, basado en los LIO utilizados para la cirugía de cataratas.

La primera LCI se implantó en un ser humano en 1991 y, desde entonces, más de medio millón de LCI se han implantado comercialmente con éxito. Los beneficios de ICL Figura 2 sobre LASIK incluyen una mejor calidad de visión, reversibilidad, mejor visión nocturna, falta de ojo seco, bloqueo ultravioleta, seguridad con córneas delgadas y de forma anormal y cálculos de LIO más precisos en el momento de la cirugía de cataratas. Debido a esto, en muchas clínicas, ICL está reemplazando LASIK para pacientes que tienen -6.00 D y más.

En pacientes que exigen la más alta calidad de visión, como pacientes muy exigentes y pilotos de aerolíneas, la LIO fáquica se ofrece en todos los niveles de aprobación. Para pacientes con sequedad ocular grave, alergia grave u otra enfermedad de la superficie ocular, córneas delgadas ( paquimetría residual calculada después del LASIK por debajo de 250 u), pupilas grandes, cicatrices corneales y forma corneal anormal, se ofrece LIC a partir de -3.00. El ICL de Visian también se ha utilizado con éxito para tratar el error refractivo asociado con el queratocono.

Los mejores candidatos para LIO fáquica realizados en los EE.UU. son aquellos pacientes con miopía moderada a alta entre -3,00 y -20,00 a -25,00 D (-25.00 es el más alto que he tratado mediante la realización de bioptics-LASIK o PRK 3 meses después de la colocación de la LIO fáquica para la miopía). El paciente debe tener entre 18 y 50 años de edad (la etiqueta de la FDA para ambos LIO fáquicos indica 21 a 45, pero los pacientes un poco mayores y más jóvenes también tienen un buen rendimiento). No realizamos LIO fáquico en personas mayores de 50 años debido al riesgo de formación de cataratas.

En opios mi moderados y altos ( así como hiperopos) mayores de 50 años, recomendamos el intercambio de lentes refractivos, a pesar del mayor riesgo de desprendimiento de retina. Requerimos que los pacientes tengan córneas sanas con un recuento de células de al menos 2000 células/mm2. La etiqueta de la FDA establece que el paciente debe tener al menos una profundidad de cámara anterior de 3,00 mm para Verisys y Visian ICL. Sin embargo, implantamos de forma rutinaria y segura el ICL de Visian en pacientes con una profundidad de CA de 2,55 mm o más. El requisito de profundidad de CA para Verisys siempre es de 3,00 mm debido a la posición anterior de la lente. Otros criterios de inclusión para los LIO fáquicos son similares para el LASIK, incluida la estabilidad refractiva y la falta de otra patología ocular, incluidas las cataratas.

Internacionalmente, el ICL trata hasta -6,00 D de astigmatismo. En los Estados Unidos, solo está disponible la versión esférica de la LCI. Tradicionalmente, la incisión de 3,00 mm para ICL es muy similar a una incisión de catarata en términos de colocación temporal. Realizamos incisiones en el eje (es decir, en el meridiano de mayor potencia corneal) durante 0,50 a 1,25 D de astigmatismo. Para pacientes con astigmatismo de 1,50 a 2,50 D, se realizan incisiones emparejadas de 3,00 mm en el eje. Para pacientes con más de 2.50 D de astigmatismo, si el grosor corneal es adecuado, el LASIK se realiza bilateralmente 1 semana antes de la colocación de la LIO fáquica. Para aquellos que no son candidatos a LASIK, eliminamos el astigmatismo con incisiones emparejadas en el eje y luego realizamos una mejora de PRK para el cilindro 3 meses después de la LIO fáquica.

 Medición de Sulcus (S-S) para medir el ICL

Fig. 3 Medición de Sulcus (S-S) para medir el ICL

El trabajo preoperatorio en su oficina es idéntico para LIO fáquico (Verisys y Visian ICL) y LASIK. Se requieren antecedentes, medición de pupilas en condiciones escotópicas, refracciones manifiestas y ciclopléjicas, así como lámpara de hendidura y examen de segmento posterior. Para maximizar la precisión, recomendamos colocar una lente de contacto suave sobre refracción para aquellos que tienen una temperatura de 10.00 D y superior para minimizar el efecto de la distancia de vértices en la medición. En nuestra oficina realizaremos un ultrasonido de diagnóstico con un UBM para obtener una medición de surco a surco (S-S) para medir el ICL.1 (Fig. 3) La mayoría de los cirujanos adivinan el SS midiendo el blanco a blanco externo. UBM SS hace que el tamaño sea mucho más preciso en mis manos de Figura 3 para minimizar el riesgo de cataratas o picos de presión después de la cirugía. También realizaremos recuentos endoteliales y mediremos la profundidad de CA con el UBM y Orbscan, así como también realizaremos el consentimiento informado.

La cirugía de LIC de Visian se realiza en ambos ojos el mismo día en nuestro consultorio y la cirugía dura aproximadamente 6 minutos por ojo. Una iridotomía quirúrgica se realiza en el momento de la cirugía para evitar el bloqueo de la pupila porque el LCI puede bloquear el flujo acuoso de la cámara posterior a la cámara anterior. El paciente sentirá irritación y tendrá visión borrosa durante el resto del día, pero la mayoría de los pacientes se recuperan y pueden regresar al trabajo el día después de la cirugía. Las limitaciones son similares a la cirugía de cataratas, en la que le pedimos al paciente que no nade, levante más de 20 libras o se agache más allá de sus desechos durante 5 días. Se le pedirá al paciente que use un antibiótico y un esteroide tres veces al día durante 1 semana. Por lo general, usamos una gota combinada compuesta con prednisolona y gatifloxacina para comodidad del paciente, pero las gotas individuales funcionan igual de bien.

Después de la operación, normalmente verá a pacientes con LIO fáquico en un día, una semana, un mes y tres meses. A los tres meses, si hay algún error refractivo residual (típicamente astigmatismo), debe remitir al paciente de vuelta para que mejore la visión con láser. En cada visita postoperatoria, debe verificar la visión no corregida, la presión intraocular y la bóveda de lentes. La bóveda de la lente se define como la distancia entre la superficie posterior de la LCI y la superficie frontal de la lente natural como se ve con el haz de hendidura y se registra en % de espesor corneal, es decir, un paciente cuya bóveda es gruesa, ya que se dice que la córnea tiene una bóveda del 100%. El grosor aceptable está entre el 20% (100 u) y el 200% (lO00u). Las bóvedas más bajas que esto están en riesgo de formación prematura de cataratas, las bóvedas más altas que esto están en riesgo de alta presión.

El riesgo más común de cirugía de LIO fáquica es el error refractivo residual (típicamente cilindro) después de la implantación. El riesgo de necesitar corrección adicional de la visión con láser después del LIC es de aproximadamente el 5% (y en mis manos, más cerca del 35-40% cuando estábamos realizando Verisys) y el riesgo es mayor entre los pacientes con astigmatismo preoperatorio de 1,50 días o más. El único riesgo exclusivo de la LCI es la formación prematura de cataratas, que ocurrió el 1,3% de las veces en el estudio de la FDA de los Estados Unidos.

Los factores de riesgo de cataratas después del LCI incluyen la edad mayor de 40 años y la miopía de -13,00 días o más. Teóricamente, la formación de cataratas premaduras podría ocurrir en pacientes más jóvenes con miopía inferior, pero en mis 18 años de realización de LCI, nunca he visto una catarata en un paciente menor de 40 años y menor de -10,00 D. 3 Otros riesgos teóricos de la cirugía de LCI incluyen infección ( solo se ha reportado un caso en la literatura) y glaucoma agudo, ya sea por un LCI de gran tamaño o por el bloqueo de la iridotomía.

El primero se trata con un cambio de LCI por una lente de tamaño más pequeño y el segundo se trata con una iridotomía quirúrgica o láser adicional. Nunca he visto síndrome de lentes de gran tamaño desde que se midió surco a surco con una ecografía UBM. El halo y el deslumbramiento en situaciones de poca luz pueden ocurrir, pero con menos frecuencia que con el LASIK. Por lo general, se trata con gotas de bromidina según sea necesario para reducir el tamaño de la pupila en condiciones de poca luz, pero se puede tratar quitando el cristalino si es grave. El Ejército de los Estados Unidos llevó a cabo un estudio que comparó el LCI y el LASIK utilizando el láser más moderno y encontró que en condiciones que simulaban el uso de gafas de visión nocturna, los pacientes con LCI tenían una visión mucho mejor que los pacientes con LASIK.

Internacionalmente, Visian ICL está disponible para prácticamente cualquier error refractivo, incluida la miopía hasta -18,00 D, la hipermetropía hasta+ 10,00 D y el astigmatismo hasta 6,00 D con o sin hipermetropía o miopía. En nuestra práctica, actualmente ofrecemos estas tecnologías en Costa Rica para pacientes apropiados. La otra tecnología que se ofrece fuera de los EE.UU. que aumenta la seguridad del procedimiento es la versión C del ICL que tiene un orificio central en la lente para evitar el bloqueo pupilar. Esta versión del cristalino evita la necesidad de una iridotomía y puede disminuir los riesgos de cataratas al permitir que la parte frontal del cristalino natural se bañe con agua. La otra innovación emocionante que llegará a la LCI en el futuro es la adición de una mayor profundidad de enfoque óptico para la presbicia.

En resumen, el tratamiento quirúrgico de la miopía alta ha demostrado ser bastante esquivo hasta la evolución de los LIO fáquicos. Tanto Verisys como Visian ICL son seguros y efectivos para el tratamiento de la miopía moderada y alta y pueden tratar prácticamente cualquier error refractivo a nivel internacional. El LIC de Visian es el LIO fáquico más comúnmente realizado en el mundo, y es el más apropiado para miopes por encima de -6,00 D, ojo seco severo o enfermedad de la superficie ocular, córneas delgadas o anormales y pacientes con necesidades visuales muy precisas.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. Mejora de la precisión del dimensionamiento de la LIO fáquica (Visian ICL – Staar Surgical) utilizando ultrasonido de alta frecuencia (UBM) con el Sonomed Vumax IL Journal of Cataract and Refractive Surgery. Enero de 2010. 37(1): 13-18
2Rivera RP, Dougherty PJ, Bernitsky D, Yazzie D. Cirugía Bilateral de Intervalo Corto para la Implantación de la Lente de Colámero Implantable Visian: Análisis Retrospectivo Multicéntrico Nomandomizado de 328 Ojos Consecutivos. Diario de Cirugía Refractiva. Presentar.
3Dougherty PJ, Priver T. Resultados refractivos y seguridad de la lente de colámero implantable en miopes jóvenes de baja a moderada. Oftalmología Clínica 53. Volume 11: 273-277. Enero de 2017

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