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Trastorno Bipolar de nueva Aparición al Final de la Vida: Un Caso de Identidad Errónea

Un hombre de negocios de 60 años, diestro, con éxito previo y salud psiquiátrica, fue llevado por su familia a un servicio de neuropsiquiatría del hospital universitario para consulta sobre cambios de conducta y personalidad. A la edad de 55 años, su excelente juicio financiero y social comenzó a declinar. Durante los siguientes 4 años, su atención a la higiene personal se deterioró, sus decisiones de negocios se volvieron financiera y éticamente poco sólidas, su gama de intereses sociales se redujo drásticamente y desarrolló un insaciable «diente dulce».»En el año anterior a la consulta, su capacidad para mantener el sueño disminuyó, comenzó a gastar dinero de manera imprudente e impulsiva y se volvió incapaz de apreciar los sentimientos y preocupaciones de los demás, y su habla y comportamiento adquirieron una cualidad perseverante. Al mismo tiempo, desarrolló episodios no provocados, breves, frecuentes y excesivamente intensos de lágrimas y risas. Estos episodios duraron minutos como máximo, después de lo cual volvería a su estado emocional eutimico habitual. Un mes antes de la consulta neuropsiquiátrica, había recibido un diagnóstico de trastorno bipolar de inicio tardío y había comenzado el tratamiento con carbonato de litio. Cuando su nivel sérico de litio alcanzó el rango terapéutico, su función cognitiva, conductual y motora declinó precipitadamente, lo que llevó a la consulta a una segunda opinión diagnóstica. ¿La presentación de este paciente es consistente con el trastorno bipolar de inicio tardío? ¿Qué evaluaciones se necesitan para aclarar su diagnóstico?

El Problema clínico

Trastorno bipolar al final de la vida

Las personas de 60 años o más pueden constituir hasta el 25% de la población con trastorno bipolar (1). Sin embargo, la frecuencia del trastorno bipolar de nueva aparición tipo I o tipo II disminuye con la edad avanzada (2, 3), con tan solo un 6-8% de todos los casos nuevos de trastorno bipolar en personas de 60 años o más (1, 4). El trastorno bipolar que se desarrolla al final de la vida difiere poco del trastorno bipolar de inicio temprano en la mayoría de las características clínicas y demográficas (4, 5). Entre las diferencias más importantes entre el trastorno bipolar I de inicio temprano y el de inicio tardío se encuentran niveles más altos de funcionamiento psicosocial premórbido (4, 6), psicopatología menos grave (5) y una mayor frecuencia de etiologías neurológicas («orgánicas») (2, 4) en el grupo de inicio tardío. Entre las personas con trastorno bipolar II de inicio tardío, las características atípicas, que incluyen «reactividad del estado de ánimo», aumento del apetito o aumento de peso, hipersomnia, parálisis plomosa y/o un patrón de larga data de extrema sensibilidad al rechazo interpersonal percibido, son menos comunes que entre las personas con formas de aparición temprana de esta afección (3). En una revisión crítica de la literatura sobre el trastorno bipolar en adultos mayores, Depp y Jeste (2) solo encontraron evidencia débil o inconsistente de una menor frecuencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, un aumento de la frecuencia de episodios mixtos y una respuesta menos sólida a los tratamientos estándar entre las personas mayores con esta afección. Chen et al. (7) informaron que las personas de 55 años o más con episodios maníacos o de humor mixto recientes responden bien al tratamiento con litio o valproato cuando se alcanzan los niveles séricos terapéuticos. Estas observaciones sugieren que se espera que la presentación clínica de las personas con trastorno bipolar de inicio tardío se ajuste a los criterios diagnósticos estándar del DSM para el trastorno bipolar y que la respuesta de estos pacientes al tratamiento es similar a la de las personas más jóvenes con este trastorno. Cuando una de estas expectativas o ambas no se cumplen, se debe reconsiderar el diagnóstico de trastorno bipolar de inicio tardío.

Caracterizar Trastornos Emocionales: Estado de ánimo Versus Afecto

Un aspecto central del diagnóstico del trastorno bipolar de inicio tardío basado en el DSM es un cambio generalizado en el estado de ánimo a un estado deprimido, maníaco o mixto que se mantiene durante días o semanas. Para hacer este diagnóstico, el médico debe evaluar a fondo el carácter y la importancia funcional de la perturbación emocional y también debe, y quizás lo más importante, considerar cuidadosamente las cualidades temporales de la perturbación.

En DSM-III-R y ediciones posteriores de DSM, el estado de ánimo se define principalmente por motivos temporales como un estado emocional sostenido durante un período de tiempo relativamente largo (es decir, días a semanas). Se ofrece una metáfora en la que el estado de ánimo se describe como el «clima emocional».»Por el contrario, el afecto es un patrón observable de comportamientos que refleja un estado emocional interno de duración comparativamente corta (es decir, minutos a horas) superpuesto al estado de ánimo predominante. En la misma metáfora, el afecto es el «clima emocional».»

Con el estado de ánimo y el afecto definidos temporalmente, sus componentes subjetivos (experimentados) y objetivos (expresados) se pueden caracterizar (8, 9). En general, los aspectos subjetivos y objetivos del estado de ánimo y el afecto son congruentes. Por ejemplo, la persona deprimida se siente y se ve triste la mayor parte del día casi todos los días durante semanas; aunque la persona puede experimentar momentos de felicidad relativa y sonrisa, vuelve rápidamente a sentirse y parecer persistentemente triste cuando pasan esos momentos. Con menos frecuencia, los aspectos subjetivos y objetivos del estado de ánimo o del afecto pueden ser incongruentes. Por ejemplo, los pacientes geriátricos con depresión a veces parecen persistentemente tristes, pero niegan sentirlo (incongruencia entre los componentes subjetivos y objetivos del estado de ánimo). Los médicos también encontrarán pacientes con paroxismos de llanto que no sienten tristeza durante esos episodios (incongruencia entre los componentes subjetivos y objetivos del afecto).

La viñeta clínica ilustra la última de estas circunstancias: un trastorno afectivo en lugar de un trastorno del estado de ánimo de la vida tardía. El paciente relató que durante sus episodios de llanto o risa, sus sentimientos no reflejaban su expresión. De hecho, rechazó la descripción de estos episodios como llanto o risa y en su lugar se refirió a ellos como episodios de «humedad», porque lagrimeo ocurrió durante ambos tipos de episodios. Independientemente de sus otros síntomas y signos neuropsiquiátricos, la presentación clínica de este paciente no es consistente con el trastorno bipolar de inicio tardío porque un período distinto de alteración anormal y persistente del estado de ánimo, la característica cardinal de esta afección, estaba ausente. Los trastornos emocionales con los que se presentó son, sin embargo, informativos desde el punto de vista diagnóstico: son típicos de la risa y el llanto patológicos.

Risa y llanto patológicos

Inicialmente descrito por Wilson (10), la risa y el llanto patológicos es una condición en la que las exhibiciones afectivas estereotipadas ocurren sin control voluntario o modulación, no están significativamente relacionadas con el estímulo que las provoca y no producen un cambio en el estado de ánimo predominante (11, 12). Estos paroxismos de expresión afectiva a menudo ocurren sin un precipitante comprensible o predecible. Por ejemplo, tanto los estímulos sentimentales como los triviales pueden provocar llantos o risas intensos. Ocasionalmente, el llanto se desarrolla cuando la risa sería más apropiada para el contexto, o viceversa, y un episodio puede implicar la transición de la risa al llanto, o al revés, en cuestión de segundos después del inicio. Los pacientes con risa y llanto patológicos pueden llorar sin sentirse tristes y reír sin sentir alegría o diversión, y pueden hacer una o ambas cosas independientemente de su estado de ánimo subyacente y sin producir una perturbación persistente del estado de ánimo. Inferir de estos episodios un estado emocional subjetivo de cualquier tipo es desaconsejable.

Esta condición produce morbilidad y sufrimiento adicionales para los pacientes y sus familias. Los paroxismos de afecto pueden ser tan frecuentes que impiden la participación efectiva en terapias de rehabilitación y de otro tipo, pueden interferir con la alimentación u otras necesidades básicas de atención, y pueden ser una fuente de considerable vergüenza y discapacidad social tanto para los pacientes como para sus familias (8, 9).

Aunque Wilson (10) planteó la hipótesis de que la risa y el llanto patológicos se desarrollan como resultado de una inhibición descendente deteriorada de los sistemas motores emocionales del tronco encefálico, formulaciones más recientes sugieren que esta condición es el resultado de una disfunción neuroquímica anatómica o moduladora en los ganglios críticos dentro de una red frontal-subcortical-talámica-pontina-cerebelosa responsable de la regulación emocional (9, 13). La risa y el llanto patológicos ocurren comúnmente entre pacientes con afecciones neurológicas que interrumpen la estructura o la función de esta red, incluidos accidentes cerebrovasculares, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, demencia frontotemporal, lesión cerebral traumática, enfermedad de Alzheimer, epilepsia, hidrocefalia de presión normal, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Wilson y neurosífilis, entre otros (8, 9). Por el contrario, la risa y el llanto patológicos no se han descrito como una característica de los trastornos psiquiátricos primarios en pacientes de cualquier edad. Un diagnóstico de risa y llanto patológicos debe, en todos los casos, llevar a una evaluación neuropsiquiátrica exhaustiva para evaluar esta afección y cualquier otro síntoma neuropsiquiátrico e identificar el trastorno neurológico subyacente responsable de los síntomas.

Evaluación Neuropsiquiátrica

Historia Neuropsiquiátrica y Entrevista

La historia clínica es la piedra angular de la evaluación neuropsiquiátrica. Una historia neuropsiquiátrica integral incluye una descripción de las influencias del desarrollo, médicas, neurológicas, psiquiátricas, medicamentosas, relacionadas con sustancias, familiares (genéticas) y psicosociales en los principales dominios neuropsiquiátricos de la cognición, las emociones, el comportamiento y la función sensoriomotora (neurológica elemental). Se presta especial atención a los síntomas que sugieren una desviación de las expectativas de rendimiento relacionadas con la edad, así como al patrón de cambios en los dominios neuropsiquiátricos. En la entrevista clínica, el médico busca información con la que determinar si los problemas que se presentan son nuevos o antiguos, episódicos o persistentes, estáticos o progresivos y funcionalmente importantes. Los inventarios de síntomas válidos y fiables, como el Inventario Neuropsiquiátrico (14) y los Programas de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (15), se utilizan de forma rutinaria para definir las características de presentación con mayor claridad y refinar el diagnóstico diferencial (16).

Examen neuropsiquiátrico

El examen neuropsiquiátrico refleja la entrevista clínica e implica un examen físico, neurológico y mental más amplio que el que se realiza a menudo en entornos psiquiátricos generales. El examen físico se centra en la identificación de signos de enfermedades sistémicas con posibles consecuencias neuropsiquiátricas (por ejemplo, alcoholismo, hipotiroidismo, diabetes, enfermedad vascular). El examen neurológico incluye la evaluación de las funciones neurológicas elementales y también la investigación de la evidencia de signos sutiles (o llamados «suaves»), como paratonia, reflejos primitivos y alteraciones en el procesamiento sensitivomotor cortical superior. La presencia de un reflejo primitivo «menos anormal» (por ejemplo, una respuesta glabelar, palmomental o hocico) generalmente no es clínicamente importante, especialmente si no se mantiene y no es prominente en el examen. Sin embargo, los reflejos primitivos asimétricos o los reflejos primitivos anormales, como la succión, el agarre, la respuesta nucocefálica, la evitación o el auto agarre, y/o la presencia de múltiples (tres o más) reflejos, particularmente en el contexto de la paratonía y/u otros signos neurológicos sutiles, son indicativos de una disfunción cerebral significativa (17-21).

El examen del estado mental se amplía para incluir no solo evaluaciones de cribado de la memoria y las funciones cognitivas generales, como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) (22), sino también evaluaciones de las funciones cognitivas mediadas frontalmente y el rendimiento cognitivo sensible al tiempo, como la Batería de Evaluación Frontal (23) y la Escala de Control del Comportamiento (24). La interpretación del desempeño en estas medidas se realiza en comparación con datos normativos (25) en lugar de puntuaciones brutas («corte») para facilitar la distinción entre los cambios cognitivos normales relacionados con la edad y el deterioro cognitivo manifiesto. Cuando las evaluaciones» junto a la cama » no proporcionan datos suficientes para sugerir un diagnóstico, se realizan pruebas neuropsicológicas formales.

Evaluaciones de Laboratorio

evaluaciones de Laboratorio (es decir,, de suero, orina y LCR), pruebas electrofisiológicas y neuroimágenes se emplean con frecuencia en la evaluación neuropsiquiátrica, particularmente cuando la historia neuropsiquiátrica y/o los hallazgos del examen sugieren la presencia de un trastorno médico o neurológico para el cual tales pruebas pueden ser informativas y/o potencialmente diagnósticas. Aunque sigue habiendo una falta de consenso sobre la utilidad de las medidas de laboratorio de detección en la evaluación de personas con trastornos neuropsiquiátricos, la Academia Americana de Neurología otorga el estatus de «guía» a la evaluación de los niveles de B12 y de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la evaluación de personas con presuntas demencias (26). Sin embargo, el juicio clínico basado en la historia clínica del paciente y los hallazgos del examen sigue siendo la mejor guía para la selección de medidas de laboratorio.

Las pruebas electrofisiológicas, incluida la electroencefalografía, generalmente se realizan en evaluaciones ambulatorias solo cuando se sospecha epilepsia o cuando es probable que estas pruebas proporcionen datos que aclaren la etiología de un estado confusional.

Existe un considerable desacuerdo entre las asociaciones profesionales y los terceros pagadores con respecto a las indicaciones para la neuroimagen clínica en neuropsiquiatría. Sin embargo, Rauch y Renshaw (27) y Hurley et al. (28) describieron varios contextos clínicos en los que la neuroimagen puede ser apropiada. Estos incluyen psicosis de nueva aparición, demencia o deterioro cognitivo clínicamente significativo, síntomas psiquiátricos de nueva aparición en un paciente de 50 años o más, síntomas neuropsiquiátricos asociados con signos neurológicos anormales o antecedentes de lesión cerebral y catatonía. La Academia Americana de Neurología también otorga el estatus de «guía» a la evaluación de neuroimágenes (tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética) de personas con presuntas demencias (26). La resonancia magnética (RM) del cerebro se utiliza de forma rutinaria para este propósito en la evaluación neuropsiquiátrica.

Resultados de la evaluación

El paciente descrito en la viñeta clínica se sometió a una evaluación neuropsiquiátrica integral, dado que la precisión del diagnóstico de trastorno bipolar de inicio tardío estaba en duda. En la entrevista clínica no se identificaron trastornos previos significativos del desarrollo, médicos, neurológicos, psiquiátricos o por consumo de sustancias; no se identificaron antecedentes familiares de trastornos neuropsiquiátricos; y no hubo un factor de estrés psicosocial significativo antes del inicio de su afección neuropsiquiátrica a la edad de 55 años. Los antecedentes del paciente indicaron que un cambio persistente y progresivo en la personalidad, el comportamiento y la cognición comenzó a esa edad; los dos primeros cambios fueron los más tempranos y siguieron siendo las características más prominentes de su condición. Todos estos trastornos empeoraron después de que el paciente comenzó el tratamiento con litio. Su puntaje de Inventario Neuropsiquiátrico fue de 56 (anormal), con los síntomas de apatía severa, desinhibición, labilidad afectiva (risa y llanto patológicos) y comportamiento motor aberrante que más contribuyeron a este puntaje. Se informó de una disminución de la capacidad para mantener el sueño por la noche; sin embargo, el paciente continuó necesitando dormir, como lo demuestra su siesta frecuente durante el día. Su apetito no aumentaba per se; en cambio, sus preferencias de comida se limitaban casi exclusivamente a los dulces. Es importante destacar que la entrevista clínica aclaró que la perturbación emocional experimentada por este paciente fue de expresión afectiva por sí sola, que se desarrolló después de varios años de deterioro neuropsiquiátrico progresivo y que no ocurrió de manera temporalmente predecible con respecto a sus otros síntomas neuropsiquiátricos. Los resultados del examen físico general no fueron notables, pero el examen neurológico reveló reflejos glabelares, de hocico, palmomentales bilaterales y de agarre bilaterales, así como paratonía. Los hallazgos del examen general del estado mental fueron consistentes con la puntuación del Inventario Neuropsiquiátrico del paciente. La evaluación cognitiva arrojó una puntuación MMSE de 24 de 30 y una puntuación de Batería de Evaluación Frontal de 10 de 18, que fueron desviaciones estándar de 2,4 y 9,1 por debajo de las expectativas ajustadas por edad, respectivamente. Los resultados de las evaluaciones de laboratorio, incluidos los niveles séricos de B12 y TSH, fueron normales. Como se esperaba en base a los hallazgos cognitivos, emocionales, conductuales y neurológicos, una resonancia magnética del cerebro mostró atrofia frontal inferior y temporal anterior bilateral marcada y atrofia frontal dorsal y medial bilateral de leve a moderada (Figura 1).

La evaluación neuropsiquiátrica identificó un deterioro adquirido, persistente y progresivo de las funciones cognitivas, emocionales, conductuales y neurológicas mediadas temporal y frontalmente y anterior que fue consistente con un diagnóstico de demencia frontotemporal (29). Se suspendió el tratamiento con litio, lo que produjo mejoras modestas en la cognición y el comportamiento. Un mes después, se inició el tratamiento con 25 mg/día de sertralina y la dosis se aumentó gradualmente a 100 mg/día. Esta intervención redujo sustancialmente la gravedad de la risa y el llanto patológicos del paciente, la impulsividad y el comportamiento motor aberrante (perseverancia) y no tuvo efectos adversos en su cognición o función neurológica.

Resumen y recomendaciones

Entre las personas mayores, los síntomas como el comportamiento impulsivo, desinhibido y socialmente inapropiado pueden atribuirse al trastorno bipolar de inicio tardío. Sin embargo, la atribución de tales síntomas al trastorno bipolar requiere la aparición de una perturbación generalizada y sostenida en el estado de ánimo con la que dichos síntomas están relacionados temporalmente. Se espera que la constelación de síntomas del trastorno bipolar entre los adultos mayores sea típica de este trastorno (3-5), si tal vez en promedio de menor gravedad que entre las personas más jóvenes (5), y que responda a las intervenciones farmacológicas estándar (2). Como se ilustra en la viñeta del caso, las características clínicas atípicas y las respuestas de tratamiento subóptimas son fuertes indicadores de la necesidad de considerar diagnósticos alternativos.

La mayor frecuencia de trastornos neurológicos entre las personas con trastorno bipolar de inicio tardío (2, 4) sugiere la necesidad de una evaluación clínica exhaustiva y la construcción de un diagnóstico diferencial integral en todos estos casos. Se recomienda el uso de un enfoque neuropsiquiátrico en la evaluación de personas con trastornos del comportamiento de inicio tardío. Este enfoque integra elementos clave de las entrevistas y exámenes psiquiátricos y neurológicos tradicionalmente separados y facilita la evaluación integral de las funciones cognitivas, emocionales, conductuales y sensomotoras. La neuroimagen cerebral, generalmente con resonancia magnética, se emplea de forma rutinaria en la evaluación neuropsiquiátrica de adultos mayores. Los datos derivados de la evaluación neuropsiquiátrica se interpretan primero en términos de relaciones cerebro-comportamiento (es decir, la construcción de una anatomía de la enfermedad) y luego con respecto a las etiologías potenciales para el patrón de hallazgos clínicos. En el caso que se presenta aquí y en otros casos en los que los síntomas clínicos y/o las respuestas al tratamiento son atípicos para las enfermedades psiquiátricas primarias, un enfoque neuropsiquiátrico de la evaluación clínica puede aclarar el diagnóstico y mejorar la atención al paciente.

Recibido en noviembre 28, 2005; aceptado Nov. 28, 2005. De los Departamentos de Psiquiatría y Neurología, Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado; y de la Unidad de Rehabilitación de Lesiones Cerebrales, HealthONE Spalding Rehabilitation Hospital, Aurora, Colorado. Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión al Dr. Arciniegas, Servicio de Neuropsiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, Campus Box C268-25, 4200 East Ninth Ave., Denver, CO 80262; (correo electrónico).

Gráfico 1

Figura 1. Imágenes de Resonancia Magnética del Cerebro Que Muestran Atrofia Regional en un Paciente de Edad Avanzada Con Alteración en la Expresión Afectiva Atribuida a un Trastorno Bipolar de Nueva Aparición

Panel izquierdo de aUpper: Imagen sagital ponderada en T1 a través del hemisferio derecho que muestra atrofia temporal frontal inferior y anterior marcada y atrofia frontal dorsal leve. Panel superior derecho: Imagen de localización sagital ponderada en T1. Panel inferior izquierdo: Imagen de recuperación de inversión atenuada con fluido ponderado en T2 (FLAIR) (corte 53) que demuestra atrofia temporal anterior bilateral severa y expansión anterior de los cuernos temporales de los ventrículos laterales de manera ex vacuo, con preservación relativa del volumen cortical temporal medial. Panel inferior derecho: Imagen FLAIR con 2 pesos en T (en el corte 43) de las áreas dorsales frontales anteriores al surco central que muestran atrofia bilateral de leve a moderada. No hay masas u otra patología intracraneal evidente.

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