Amarengo

Articles and news

vänster buntgrenblock (LBBB) vid akut hjärtinfarkt: Sgarbossa-kriterierna

tvärtom till höger buntgrenblock är vänster buntgrenblock alltid ett patologiskt fynd som påverkar kardiovaskulär och total dödlighet. Vänster buntgrenblock är vanligare hos individer med strukturell och ischemisk hjärtsjukdom. Bedömning av ischemi på EKG är svårt i närvaro av vänster buntgrenblock. Detta beror på att vänster buntgrenblock orsakar väsentliga förändringar i vänster ventrikulär de – och repolarisering, vilket resulterar i (sekundära) ST-t-förändringar. Sådana ST – t-förändringar kan imitera och / eller maskera ischemi. Imitation av ischemi manifesterar sig som st-segmenthöjningar i ledningar V1-V2 åtföljd av St-segmentfördjupningar i bly V5, V6, i och avl. Kliniker förväxlar ofta dessa höjningar och fördjupningar med de som orsakas av STEMI (STE-ACS). Faktum är att flera studier har visat att majoriteten av patienterna felaktigt hänvisade till kateteriseringslaboratoriet med misstanke om STEMI (STE-ACS) faktiskt har lämnat buntgrenblock. Maskering av ischemi sker helt enkelt för att ST-t-förändringarna orsakade av buntgrenblocket är starkare än ST-t-förändringarna orsakade av ischemi och därför kommer ischemi inte att komma till uttryck (det finns undantag från denna regel, som diskuteras nedan). För att övervinna dessa svårigheter har forskare utvecklat EKG-kriterier som avslöjar ischemi i närvaro av vänster buntgrenblock. De mest framgångsrika kriterierna hittills har utvecklats av Elena Sgarbossa och kollegor, därav kallade Sgarbossa-kriterierna.

implikationer av vänster buntgrenblock i myokardiell ischemi / infarkt

en sammanfattning av de problem som uppstår när man står inför en patient med vänster buntgrenblock (LBBB) och symtom på ischemi följer:

  • Imitation: vänster buntgrenblock orsakar sekundära ST – t-förändringar, med st-segmenthöjningar i V1–V2 och ST-segmentfördjupningar och t-våginversioner i V5, V6, avl och I. QS–komplex kan ses i V1-V2.
  • maskering: LBBB kan maskera faktiska ischemiska ST – t-förändringar.
  • fara: en ny LBBB hos patienter med obehag i bröstet innebär en relativt hög sannolikhet för akut kranskärl ocklusion. Dessa patienter ska behandlas som patienter med STEMI/ste-ACS. Om det inte finns några tidigare EKG-inspelningar tillgängliga måste man anta att LBBB är ny.

hantering av vänster buntgrenblock (LBBB) hos patienter med akuta koronarsyndrom (ACS)

som diskuterats tidigare måste patienter med bröstbesvär och ny eller förmodad ny LBBB omedelbart hänvisas till kateteriseringslaboratoriet för att genomgå angiografi. Detta beror på att tidiga studier (från 1990-talet) visade att patienter med obehag i bröstet och en ny (eller antagen ny) LBBB som omedelbart hänvisades till angiografi (PCI) hade bättre överlevnad än jämförbara patienter som inte genomgick angiografi. En betydande del av dessa patienter hade en akut kranskärlsocklusion och det föreslogs att ocklusionen hade orsakat LBBB. Ända sedan riktlinjer har rekommenderat att patienter med obehag i bröstet och ny eller förmodligen ny LBBB bör hanteras som patienter med STE-ACS/STEMI (dvs. de bör omedelbart genomgå angiografi). Detta kommer tyvärr att leda till många onödiga hänvisningar eftersom endast en minoritet (mellan 5% och 20%) av dessa patienter faktiskt har en akut ocklusion. De många falska positiva beror på följande:

  1. en betydande del av de vänstra buntgrenblocken är inte nya, utan helt enkelt nya för hälsovårdssystemet (t.ex.brist på tidigare EKG-inspelningar).
  2. även om det vänstra buntgrenblocket är nytt, kan ocklusionen inte vara total, i vilket fall PCI inte ger någon överlevnadsfördel.

SGARBOSSAS EKG-kriterier för detektering av ischemi i närvaro av vänster buntgrenblock (LBBB)

av uppenbara skäl har forskare arbetat intensivt med att försöka sortera ut EKG-förändringar som indikerar ischemi i närvaro av vänster buntgrenblock. De största framstegen gjordes 1996 av Elena Sgarbossa och kollegor (med hjälp av data från Gusto-i-studien). De utvecklade en uppsättning kriterier som är lätta att använda och har validerats i flera studier. Dessa kriterier, som kallas sgarbossas kriterier, kan avgöra om det finns akut ischemi på EKG med LBBB. Sgarbossa-kriterierna består av tre enkla kriterier och kan tillämpas på alla grenblock i vänster bunt, oavsett tidpunkten för starten.

varje kriterium ger 2 till 5 poäng. Studier visar att en cut-off av 3 poäng i xnumx xnumx ger en känslighet på 20-36% och specificitet på 90-98%. Figur 1A presenterar sgarbossas kriterier.

Figur 1a. EKG-kriterier (Sgarbossa-kriterier) för akut STEMI i inställningen av LBBB. Varje kriterium ger 2 till 5 poäng. Studier visar att en cut-off av 3 poäng för 3 poäng ger en känslighet på 20-36% och specificitet på 90-98% för akut STEMI i inställningen av LBBB.
Figur 1a.EKG-kriterier (Sgarbossa-kriterier) för akut STEMI i inställningen av LBBB. Varje kriterium ger 2 till 5 poäng. Studier visar att en cut-off av 3 poäng för 3 poäng ger en känslighet på 20-36% och specificitet på 90-98% för akut STEMI i inställningen av LBBB.

modifierade Sgarbossa-kriterier

de modifierade Sgarbossa-kriterierna, infördes av Smith et al (2012), ersätter den tredje av de ursprungliga Sgarbossa-kriterierna (jag.e den absoluta 5 mm St-höjden) med ett ST/s-förhållande mindre än -0,25. Mätning av St / S-förhållandet visas i Figur 1b.med hjälp av detta kriterium förbättras noggrannheten i Sgarbossa-kriterierna. Dessutom använder de modifierade Sgarbossa-kriterierna inte ett poängsystem; istället kräver det bara att 1 av 3 kriterier anses vara positiva (dvs akut ischemi rekommenderas starkt).

mätning av St / S-förhållande

Mät amplituden för R-eller S-vågen, beroende på vilket som är mest framträdande, och ST-segment (relativt PR-segmentet), till närmaste 0,5 mm. St / s-förhållandet beräknas för varje ledning som har en ojämn St-avvikelse på 1 mm. därför, medan de ursprungliga Sgarbossa-kriterierna använder en absolut st-höjdmätning, föreslår de modifierade kriterierna att man använder en proportionalitetsregel; amplituden för ST-avvikelsen jämförs med amplituden hos R-eller S-vågen, vilket ökar både känslighet och specificitet för akut hjärtinfarkt.

Figur 1b: kriterierna 1 och 2 i de ursprungliga Sgarbossa-kriterierna är oförändrade. R-eller S-vågen, beroende på vilken som är mest framträdande, och ST-segment (i förhållande till PR-segmentet), mäts till närmaste 0,5 mm. st/s-förhållandet beräknas för varje ledning som har både disharmoniska ST avvikelse 1 mm.
Figur 1b: kriterier 1 och 2 av de ursprungliga Sgarbossa kriterier är oförändrade. R-eller S-vågen, beroende på vilken som är mest framträdande, och ST-segment (i förhållande till PR-segmentet), mäts till närmaste 0,5 mm. st/s-förhållandet beräknas för varje ledning som har både disharmoniska ST-avvikelse 1 mm.

vänster buntgrenblock (LBBB), vänster ventrikulär hypertrofi (LVH) och pacemakerrytm utesluter infarktkriterier

europeiska och nordamerikanska riktlinjer hävdar att EKG-kriterier för ischemi/infarkt kanske inte tillämpas om EKG visar vänster buntgrenblock, vänster ventrikulär hypertrofi eller ventrikulär pacemakerrytm. Detta beror helt enkelt på att dessa förhållanden förändrar EKG – vågformerna-både QRS och ST – T-markant och kan både maskera och imitera ischemi. En är dock fri att försöka tolka ischemi på EKG som visar dessa tillstånd. Denna procedur har diskuterats ovan för vänster buntgrenblock. Dessutom kan vissa allmänna råd ges (dessa överlappar något med Sgarbossa-kriterierna och kan tillämpas på alla dessa tre situationer):

  • undersök alltid om EKG-vågformerna skiljer sig från tidigare EKG-inspelningar. Om det finns skillnader i ST – T-segmentet kan det bero på ischemi.
  • undersök alltid om EKG-vågformerna överensstämmer med tillståndet. Det är till exempel normalt att visa t-våginversioner i V5, V6, aVL och I i vänster buntgrenblock; frånvaron av sådana T-våginversioner tyder på ischemi!
  • Sök efter pseudonormalisering av T-vågor.

relaterade kapitel

vänster buntgrenblock (LBBB)

höger buntgrenblock (RBBB)

klassificering av akuta koronarsyndrom & hjärtinfarkt: STEMI, NSTEMI & instabil Angina

klinisk tillämpning av EKG vid bröstsmärta och hjärtinfarkt

hjärtinfarkt: diagnostiska kriterier, definitioner och användning av EKG

tillvägagångssätt för patienter med bröstsmärta

ST-höjning på EKG: STEMI och differentialdiagnoser

St-depression på EKG: NSTEMI / UA och differentialdiagnoser

STEMI (ST-höjning hjärtinfarkt)

NSTEMI (icke-ST-höjning hjärtinfarkt) & instabil Angina

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.