Amarengo

Articles and news

kirurgisk behandling av hög myopi

den kirurgiska behandlingen av hög myopi har alltid varit mycket utmanande. Alternativ inkluderar LASIK, PRK, Refractive Lens Exchange ( RLE) och phakic IOL ’ s. LASIK används inte ofta för hög myopi över -10.00 till -12.00 D på grund av risken för ectasia (surgery inducerad keratokonus ), vilket kan skapa betydande visuella problem, inklusive behovet av en hård kontaktlins eller hornhinnetransplantation för att fungera.

det andra problemet med LASIK i denna inställning är risken för dålig synkvalitet vilket resulterar i bländning och halo i svagt ljus och förlust av kontrastkänslighet på grund av induktion av högre ordningens avvikelser. Dålig synkvalitet är också ett problem för PRK vid hög myopi. Dessutom, Ju högre myopi som behandlas med PRK, desto högre är risken för hornhinnesvamp.

RLE, som innebär att man tar bort den naturliga linsen i ögat med phacoemulsification och ersätter den med en IOL, är en ganska livskraftig lösning för behandling av hög myopi hos patienter över 50 år. Den största risken för RLE är den ökade risken för retinalavlossning. Av alla dessa skäl har phakic IOL blivit standard för vård för behandling av hög myopi i USA och har blivit mer populära för måttlig myopi. De 2 alternativ för en phakic IOL i USA är AMO Verisys och Staar Visian ICL.

Amo Verisys Phakic IOL

Fig. 1 AMO Verisys Phakic IOL

AMO Verisys phakic IOL (Fig. 1) var den första Phakic IOL godkänd i USA. Denna” irisclaw ” – lins är en I-BiT PMMA-lins som implanteras genom ett stort 6 mm överlägset snitt och sedan klipps haptiken till den främre irisen. Denna lins är godkänd för behandling av myopi från -6.00 till -16.00 D. visuella resultat är bra, men operationen är ganska utmanande och innebär att man skapar ett stort överlägset snitt som kräver suturer att stänga. På grund av detta stora snitt induceras ofta astigmatism mot regeln, vilket kan kräva ytterligare brytningsoperation.

internationellt kommer denna lins i en hopfällbar version, vilket minskar snittstorleken och inducerad astigmatism. Operationen är ganska lång och tar 30-40 minuter per öga. Det kan också finnas problem med kronisk inflammation med Verisys på grund av linsens fastsättning på iris och problem med förskjutna linser på grund av skador på iris av klo. Med en förskjuten Verisys-lins krävs en returresa till eller med återinklivering av haptiken till iris. På grund av dessa problem används Versys-linsen nu sällan i USA och representerar mindre än 3% av den inhemska phakic IOL-marknaden.

 Visian implanterbar Collamer lins ICL

Fig. 2 Visian Implantable Collamer Lens ICL

Visian Implantable Collamer Lens (ICL ), tillverkad i Monrovia California av Staar Surgical, godkändes av FDA 2005 för eliminering av måttlig och hög myopi från – 3.00 D till -16.00 D och minskning av myopi upp till – 20.0 D . (Fig 2). Denna lins är den mest populära phakic IOL som används i USA, vilket representerar över 95% av dessa fall. Linsen sätts in genom ett litet snitt framför den naturliga linsen bakom iris i ciliary sulcus. Tanken för ICL kom från Svyatoslav Fyodorov MD (av Radial Keratomy berömmelse) i slutet av 1980-talet baserat på IOL används för kataraktkirurgi.

den första ICL implanterades i en människa 1991 och sedan dess har över en halv miljon ICL framgångsrikt implanterats kommersiellt. Fördelar med ICL Figur 2 över LASIK inkluderar bättre synkvalitet, reversibilitet, bättre nattsyn, brist på torra ögon, ultraviolett blockering, säkerhet med tunna och onormalt formade hornhinnor och mer exakta IOL-Beräkningar vid kataraktoperation. På grund av detta ersätter ICL i många kliniker LASIK för patienter som är -6,00 D och högre.

hos patienter som kräver högsta kvalitet på synen, såsom mycket kräsna patienter och flygpiloter, erbjuds phakic IOL på alla nivåer av godkännande. För patienter med svåra torra ögon, svår allergi eller annan okulär ytsjukdom, tunna hornhinnor ( beräknad restpachymetri efter LASIK Under 250 u), stora elever, hornhinnärr och onormal hornhinneform erbjuds ICL från och med -3.00. Visian ICL har också framgångsrikt använts för att behandla brytningsfel i samband med keratokonus.

de bästa kandidaterna för phakic IOL som utförs i USA är de patienter med måttlig till hög myopi mellan -3.00 och-20.00 till -25.00 D (- 25.00 är det högsta som jag har behandlat genom att utföra bioptik-LASIK eller PRK 3 månader efter placering av phakic IOL för myopi). Patienten måste vara mellan 18-50 år (FDA-märkningen för båda phakic IOLs säger 21-45, men lite äldre och yngre patienter klarar sig också bra). Vi utför inte fakisk IOL hos de över 50 eftersom risken för kataraktbildning.

i måttliga och höga my opes (såväl som hyperopes) över 50 rekommenderar vi brytningslinsbyte, trots den högre risken för retinalavlossning. Vi kräver att patienter har friska hornhinnor med ett cellantal på minst 2000 celler/mm2. FDA-märkningen säger att patienten måste ha minst ett 3,00 mm främre kammardjup för både Verisys och Visian ICL. Vi implanterar dock rutinmässigt och säkert Visian ICL hos patienter med ett AC-djup på 2,55 mm eller mer. AC-djupkravet för Verisys är alltid 3,00 mm på grund av linsens främre positionering. Andra inklusionskriterier för fakiska IOL är likartade för LASIK inklusive brytningsstabilitet och brist på annan okulär patologi inklusive grå starr.

internationellt behandlar ICL upp till -6.00 D av astigmatism. I USA är endast den sfäriska versionen av ICL tillgänglig. Traditionellt är snittet på 3,00 mm för ICL ungefär som ett kataraktinsnitt när det gäller placering temporärt. Vi utför en snitt på axeln (dvs. vid meridianen med högsta hornhinneffekt) för 0,50 till 1,25 D astigmatism. För patienter med 1,50 till 2,50 D astigmatism görs Parade 3,00 mm snitt på axeln. För patienter med mer än 2.50 D av astigmatism, om tillräcklig hornhinnetjocklek, utförs LASIK bilateralt 1 vecka före placeringen av phakic IOL. För dem som inte är Lasik-kandidater, debulkar vi astigmatismen med parade snitt på axeln och utför sedan en PRK-förbättring för cylinder 3 månader senare efter phakic IOL.

Sulcus (S-S) mätning för att mäta ICL

Fig. 3 Sulcus (S-S) mätning till storlek ICL

den preoperativa upparbetningen på ditt kontor är identisk för både phakic IOL (Verisys och Visian ICL) och LASIK. Historia, pupillmätning i skotopiska förhållanden, manifest-och cykloplegiska brytningar samt spaltlampa och undersökning av bakre segment krävs alla. För att maximera noggrannheten rekommenderar vi att en mjuk kontaktlins överbryggas för dem som är 10,00 D och högre för att minimera effekten av vertexavstånd på mätningen. På vårt kontor kommer vi att utföra en diagnostisk ultraljud med en UBM för att få en sulcus till sulcus (S-S) mätning för att dimensionera ICL.1 (Fig. 3) de flesta kirurger gissar SS genom att mäta den externa vita till Vita. UBM SS gör dimensionering mycket mer exakt i min figur 3 händer för att minimera risken för grå starr eller tryckspik efter operationen. Vi kommer också att utföra endotelräkningar och mäta AC-djup med UBM och Orbscan samt utföra informerat samtycke.

Visian ICL-kirurgi utförs på båda ögonen samma dag på vårt kontor och operationen tar cirka 6 minuter per öga. En kirurgisk iridotomi utförs vid operationen för att förhindra pupillblock eftersom ICL kan blockera vattenflöde från den bakre kammaren till den främre kammaren. Patienten kommer att känna irritation och ha suddig syn resten av dagen, men de flesta patienter klarar sig och kan återvända till jobbet dagen efter operationen. Begränsningar liknar kataraktkirurgi, där vi ber patienten att inte simma, lyfta mer än 20 pund eller böja förbi sitt avfall i 5 dagar. Patienten kommer att bli ombedd att använda ett antibiotikum och steroid tre gånger per dag i 1 vecka. Vi använder vanligtvis en sammansatt kombinationsdroppe med prednisolon och gatifloxacin för patientens bekvämlighet, men enskilda droppar fungerar lika bra.

postoperativt kommer du vanligtvis att se fakiska IOL-patienter på en dag, en vecka, en månad och tre månader. Vid tre månader, om det finns något kvarvarande brytningsfel (vanligtvis astigmatism), bör du hänvisa patienten tillbaka för lasersynförbättring. Vid varje postoperativt besök bör du kontrollera okorrigerad syn, intraokulärt tryck och linsvalv. Linsvalv definieras som avståndet mellan den bakre ytan av ICL och den främre ytan av den naturliga linsen sett med slitsstrålen och registreras i % hornhinnetjocklek – dvs en patient vars valv är tjock eftersom hornhinnan sägs ha 100% valv. Acceptabel tjocklek är mellan 20% (100 u) och 200% (lO00u). Valv lägre än detta riskerar för tidig kataraktbildning, valv högre än detta riskerar för högt tryck.

den vanligaste risken för fakisk IOL-kirurgi är kvarvarande brytningsfel (vanligtvis cylinder) efter implantation. Risken för att behöva ytterligare laservisionskorrigering efter ICL är cirka 5% (och i mina händer närmare 35-40% när vi utförde Verisys) och risken är högst bland patienter med 1,50 D eller mer av preoperativ astigmatism. Den enda risken som är unik för ICL är för tidig kataraktbildning, som inträffade 1,3% av tiden i den amerikanska FDA-studien.

riskfaktorer för grå starr efter ICL inkluderar ålder över 40 och myopi på -13,00 D eller mer. Pre-mogen kataraktbildning kan teoretiskt förekomma hos yngre patienter med lägre myopi, men i mina 18 år med att utföra ICL har jag aldrig sett en katarakt hos en patient under 40 år och mindre än -10.00 D. 3 andra teoretiska risker för ICL-kirurgi inkluderar infektion ( endast ett enda fall har någonsin rapporterats i litteraturen) och akut glaukom antingen från en överdimensionerad ICL eller blockering av iridotomi.

den förstnämnda behandlas med ett ICL-utbyte mot en mindre lins och den senare behandlas med en ytterligare kirurgisk eller laser iridotomi. Jag har aldrig sett överdimensionerat linssyndrom sedan jag mätte sulcus-till-sulcus med en UBM-ultraljud. Halo och bländning i svagt ljus kan uppstå, men mindre vanligt än med LASIK. Detta behandlas vanligtvis med bromidindroppar efter behov för att krympa pupillstorleken i svagt ljus, men kan behandlas genom att ta bort linsen om den är svår. US Army genomförde en studie som jämförde ICL och LASIK med den mest modemlasern och fann att ICL-patienter hade mycket bättre syn än LASIK-patienter under förhållanden som simulerade användningen av nattsynsglasögon.

internationellt är Visian ICL tillgängligt för praktiskt taget alla brytningsfel inklusive myopi upp till -18.00 D, hyperopi upp till+ 10.00 D och astigmatism upp till 6.00 D med eller utan hyperopi eller myopi. I vår praxis erbjuder vi för närvarande dessa tekniker i Costa Rica för lämpliga patienter. Den andra tekniken som erbjuds utanför USA som ökar procedurens säkerhet är C-versionen av ICL som har ett centralt hål i linsen för att förhindra pupillblock. Denna version av linsen undanröjer behovet av en iridotomi och kan minska kataraktrisker genom att låta framsidan av den naturliga linsen badas med vatten. Den andra spännande innovationen som kommer att komma till ICL i framtiden är tillägget av ett ökat fokusdjup för presbyopi.

Sammanfattningsvis har den kirurgiska behandlingen av hög myopi visat sig vara ganska svårfångad tills utvecklingen av phakic IOL. både Verisys och Visian ICL är säkra och effektiva för behandling av måttlig och hög myopi och kan behandla praktiskt taget alla brytningsfel internationellt. Visian ICL är den vanligaste phakic IOL i världen, och är mest lämplig för myoper över -6.00 D, svår torra ögon eller okulär ytsjukdom, tunna eller onormala hornhinnor och patienter med mycket exakta visuella behov.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. förbättrad noggrannhet ofphakic IOL (Visian ICL – Staar Surgical) dimensionering med högfrekvent ultraljud (UBM) med Sonomed Vumax IL Journal of Cataract and Refractive Surgery. Januari 2010. 37 (1): 13-18
2Rivera RP, Dougherty PJ, Bernitsky D, Yazzie D. Bilateral kirurgi med kort intervall för Implantation av Visian Implantable Collamer-linsen: Nomandomiserad multicenter retrospektiv analys av328 på varandra följande Ögon. Journal of Refractive Surgery. Lämna.
3Dougherty PJ, Priver T. Brytningsresultat och säkerhet för den implanterbara collamerlinsen i unga låg-till-måttliga myoper. Klinisk Oftalmologi 53. Volym 11: 273-277. Januari 2017

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.