Amarengo

Articles and news

Antipsykotika, antikonvulsiva medel, antiadrenergika och andra läkemedel: vad ska man göra när posttraumatisk stressstörning inte svarar på selektiva serotoninåterupptagshämmare?

artiklar

antipsykotika, antikonvulsiva medel, antiadrenerga medel och andra läkemedel: vad ska man göra när posttraumatisk stressstörning inte svarar på selektiva serotoninåterupptagshämmare?

William BergerI; Carla Marques PortellaI; Leonardo f FontenelleI, II; Gustavo KinrysIII, IV; Mauro Vitor Mendlowiczii

Iinstitute of Psychiatry, Universidade Federal do Rio De Janeiro (IPUB-UFRJ), Rio De Janeiro (RJ), Brasilien
Iiavdelning för psykiatri och Mental hälsa, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niter Brasilii (RJ), Brasilien
Iiiianxiety Disorders Research Program, Cambridge Health Alliance, Cambridge, MA, USA
Ivavdelningen för psykiatri, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

korrespondens

Abstrakt

mål: I denna berättande granskning syftade vi till att beskriva olika farmakologiska strategier för behandling av patienter med posttraumatisk stressstörning som uppvisar olika nivåer av intolerans, resistens och refraktoritet mot behandlingen, eller som inte kan ta till antidepressiva medel, särskilt serotoninåterupptagshämmare.
metod: vi sökte ISI Web of Science och PubMed databaser för originalstudier med fokus på behandling av posttraumatisk stressstörning i olika kliniska scenarier.
resultat: Preliminära bevis pekade på effekten av läkemedel som risperidon, olanzapin, lamotrigin och prazosin som strategier som ska användas i ovan nämnda kliniska scenarier. Valet av ett specifikt” andra linjens ” läkemedel bör inte bara ta hänsyn till symtom utan också mönster av comorbiditeter, tidigare svar på andra behandlingar, farmakologiska interaktioner, biverkningar och patientens fysiska tillstånd.
slutsatser: Framtida randomiserade kontrollerade studier bör utföras för att avslöja vilka läkemedel som ska ordineras i avsaknad av adekvat behandling och svar på serotoninåterupptagshämmare.

deskriptorer: stressstörningar, posttraumatisk; farmakologi; kliniska protokoll; granskning av litteraturen

introduktion

posttraumatisk stressstörning (PTSD) är ett allvarligt svar på ett hot eller på verkliga händelser relaterade till dödsfall eller allvarlig skada. Diagnosen av PTSD är associerad med de individer som presenterar följande svar på dessa händelser: rädsla, skräck eller maktlöshet, och som har, i minst en månad, en reexperiencing symptom; tre undvikande/bedövande symptom; och två hyperarousal symptom. Om symtomen kvarstår i mer än tre månader anses PTSD vara kronisk.1

även om användningen av antidepressiva medel är väletablerad vid behandling av PTSD, uppvisar mindre än en tredjedel av de behandlade patienterna ett adekvat svar på läkemedlen.2 dessutom finns det fortfarande ett stort antal patienter som inte tolererar biverkningarna av SSRI eller har comorbida störningar som begränsar dess användning (t. ex.: bipolär humörstörning).

i den aktuella studien beskriver vi de viktigaste farmakologiska alternativen för de patienter med PTSD som inte visar ett tillfredsställande svar på, som uppvisar intolerans mot eller som inte kan ta antidepressiva medel.

metod

vi sökte ISI Web of Science och PubMed databaser för originalstudier om alternativen till antidepressiva medel för farmakologisk behandling av PTSD i olika kliniska scenarier.

resultat

1. Atypiska antipsykotika

risperidon användes vid behandling av PTSD i minst fem randomiserade kliniska prövningar.3-7 av fyra av dem hade risperidon överlägsna resultat än placebo. I de flesta studierna tillsattes risperidon till det terapeutiska systemet hos patienter som redan hade behandlats med andra läkemedel. Risperidon användes som monoterapi i endast en studie.6 endast dimensionen av undvikande / bedövande symtom svarade inte tillräckligt på risperidon i ovan nämnda studier. I öppna försök, de flesta av dem som involverade krigsveteraner med kronisk PTSD, visade sig risperidon vara användbart för minskningen av episoder av att vakna i mitten av natten och levande drömmar relaterade till trauman, med uppenbar förbättring under de tre första veckorna av behandlingen.8-10

båda randomiserade kliniska studierna med olanzapin för behandling av PTSD gav olika resultat.11-12 medan i studien av Butterfield et al.11 Det var inte möjligt att hitta en statistiskt signifikant skillnad mellan olanzapin och placebo vid behandling av PTSD som inte är relaterad till war combat, Stein et al.12 fann högre resultat för olanzapin jämfört med placebo under den åttonde behandlingsveckan med krigsveteraner med PTSD, med stor förbättring av sömnen. I vissa öppna studier var de dimensioner som gav de bästa svaren på olanzapin de av undvikande och hyperexcitabilitetssymptom.13,14

även om randomiserade kliniska studier med quetiapin vid behandling av PTSD inte hade hittats, var quetiapin effektivt för att minska alla dimensioner av PTSD-symtom (främst återupplever symtom) i tre öppna studier utförda med civila och militära patienter med PTSD.15-17 i en av dessa öppna studier var det möjligt att identifiera klinisk förbättring under den andra behandlingsveckan. I en serie fall visade sig 18 quetiapin vara effektivt för att minska flashbacks hos fem patienter med behandlingsrefraktär PTSD med flera klasser av läkemedel.

effekten av klozapin undersöktes i två studier på patienter med PTSD och komorbida psykotiska störningar. I båda studierna visade sig användningen av clozapin vara användbar, men i den första studien, en öppen studie med sex ungdomar, 19 administrerades inget specifikt PTSD-instrument och i den andra studien beskrivs endast ett fall av en krigsveteran.20 slutligen ledde administreringen av aripiprazol till fem krigsveteraner med PTSD till minskningen av frekvensen av mardrömmar och förbättring av sömnmönstret i fyra fall och försämring av symtomen hos den femte patienten.21

2. Antikonvulsiva medel

lamotrigin är ett lovande läkemedel för PTSD-behandling, med positiva resultat i en randomiserad klinisk studie. I denna studie behandlades 11 civila och militära patienter med PTSD22 med lamotrigin eller placebo. Gruppen som använde läkemedlet presenterade en tvåfaldig högre svarsfrekvens än placebogruppen, med särskild betydelse för minskningen av reexperiencing och undvikande/bedövande symtom.

användbarheten av valproinsyra i PTSD-behandlingen bedömdes i sex öppna studier,23-28 fyra av dem involverade krigsveteranprover och två av dem administrerade läkemedlet som monoterapi. I fem av dessa studier var valproinsyran associerad med en minskning av intensiteten hos de tre dimensionerna av PTSD-symtom. Å andra sidan, i en annan öppen studie,28 där valproat användes som monoterapi vid behandling av fem civila patienter med kronisk PTSD, hittades inget terapeutiskt svar.

karbamazepin användes vid behandling av PTSD i tre öppna studier,29-31 Och en av dem involverade militära patienter. I dessa studier resulterade karbamazepin i signifikanta minskningar av PTSD-symtomen, främst avseende impulsivitet, aggressivitet och reexperiencing.

tiagabin var effektivt för att minska PTSD-symtom hos 26 civila som behandlades i 12 veckor.32 i den andra fasen av denna studie delades emellertid de patienter som hade uppvisat förbättring med behandlingen (dvs. 18) i en grupp som fortsatte att få tiagabinbehandling (10 patienter) och en annan grupp som började få placebo (åtta patienter). Märkligt nog bibehölls förbättringen som uppnåddes i den första fasen av studien med tiagabin i båda grupperna.

användbarheten av topiramat bedömdes i en randomiserad klinisk prövning33 med 38 civila med kronisk PTSD behandlad i 12 veckor. I denna studie var antalet patienter som uppvisade symtomremission två gånger större i gruppen som använde topiramat än i kontrollgruppen. Topiramat ledde emellertid till en statistiskt signifikant minskning av de allmänna PTSD-symtomen i endast en av de fyra tillämpade skalorna. Topiramat undersöktes i två andra studier. I en studie med 33 civila med kronisk PTSD ledde 34 behandlingen med antikonvulsiva medel under fyra veckor till en kliniskt signifikant förbättring av 77% av provet. I denna studie var gruppen av symtom som gav ett bättre svar på behandlingen gruppen med återupplevandesymtom. Topiramat visade sig också vara användbart för minskningen av den allmänna PTSD-symtomatologin, främst när det gäller påträngande tankar och mardrömmar i den öppna studien med 35 civila patienter med kronisk PTSD.35

andra antikonvulsiva medel studerades mindre ofta med avseende på PTSD, inklusive levetiracetam, fenytoin och gabapentin. Levetiracetam var associerat med antidepressiva medel hos 23 civila med eldfast kronisk PTSD, vilket resulterade i en signifikant minskning av symtomen.36 fenytoin ledde till en minskning av de allmänna PTSD-symtomen, liksom social och funktionell förbättring hos nio patienter med PTSD.37 i en retrospektiv serie fall visade sig 38 Gabapentin vara effektiv vid behandling av sömnlöshet och mardrömmar hos 30 patienter med PTSD.

3. Antiadrenerga medel

i en randomiserad klinisk studie var 39 prazosin signifikant högre än placebo vid behandling av 10 krigsveteraner med eldfast kronisk PTSD, med förbättring av de allmänna symtomen på sjukdomen (främst när det gäller mardrömmar och sömnmönster). I en öppen försök40 med 11 civila med eldfast PTSD ledde föreningen av prazosin i en enda dos på natten med sina ursprungliga recept till en signifikant minskning av de allmänna PTSD-symtomen. I en annan fas av studien administrerades prazosin också på morgonen, vilket ledde till en ny minskning av störningssymtomen. Alla patienter uppnådde en minskning av störande drömmar och drömmar relaterade till trauman. På samma sätt ledde behandlingen av åtta krigsveteraner och en överlevande från Förintelsen med kronisk PTSD i åtta fall till en signifikant minskning av de allmänna PTSD-symtomen, främst när det gäller mardrömmarna relaterade till traumat.41 liknande fynd hittades i en retrospektiv studie42 med 59 krigsveteraner med eldfast PTSD; det vill säga en signifikant högre minskning av mardrömmarna i de grupper av patienter som använde prazosin jämfört med de som inte tog detta läkemedel. Användningen av prazosin i sex månader av fem patienter med eldfast PTSD resulterade i en signifikant minskning av de allmänna PTSD-symtomen och mardrömmarna relaterade till det.43

andra antiadrenerga medel såsom propranolol, guanfacin och klonidin har studerats mindre ofta i PTSD-behandlingen, även om vissa resultat är lovande. Administreringen av propranolol ledde till en signifikant minskning av reexperiencing och hyperarousal symptom i två studier, en utförd med 12 veteraner med kronisk PTSD44 och den andra med 11 barn med akut PTSD.45 guanfacin undersöktes i en randomiserad klinisk prövning46 och dess administrering resulterade inte i någon signifikant förbättring av PTSD-symtomen jämfört med kontrollgruppen. Gruppen som behandlades med läkemedlet presenterade ett signifikant större antal biverkningar. Slutligen ledde användningen av klonidinplåster hos sju förskolebarn med PTSD till förbättring av känslomässig labilitet, ilska utbrott, impulsivitet, hyperexcitabilitet, ångest, hyperarousal, sömnlöshet, opposition och mardrömmar hos fem barn vardera, förutom den stora förbättringen av aggressivitetssymptomen hos alla barn. Bedömningen utfördes dock på ett subjektivt sätt av barnens läkare och lärare.47

4. Opioidantagonister

användningen av nalmefen hos 18 krigsveteraner med kronisk PTSD resulterade i förbättring av känslomässig bedövning, flashbacks, mardrömmar, påträngande tankar, ilska och överreaktion hos åtta patienter.48 användningen av naltrexon i två veckor hos sju patienter med kronisk PTSD ledde till en icke tillfredsställande klinisk förbättring av påträngande tankar och hyperexcitabilitet. Alla patienter uppvisade viktiga biverkningar, därför var administrering av högre doser av läkemedlen inte möjlig.49

5. Andra läkemedel

behandlingen av 16 patienter med PTSD med cyproheptadin under en vecka visade inte en förbättring av sömnmönstret och frekvensen av mardrömmar och tolererades inte väl av deltagarna.50 i en annan öppen studie resulterade användningen av dehydroepiandrosteron hos fem kvinnor med svår kronisk PTSD i förbättring av en mängd olika symtom, inklusive dissociativa symtom, undvikande, bedövande, reexperiencing, hyperarousal, ilska, sorg eller instabil humör och sömnlöshet, förutom en ökning av libido.51 användningen av litium i en öppen försök52 med fem veteraner med eldfast PTSD ledde också till minskningen av ångest, irritabilitet, ilska och sömnlöshet hos alla patienter, även om i en av dem var föreningen med propranolol nödvändig. Även om resultaten av studierna med Dehydroepiandrosteron och litium är lovande, måste de också betraktas som preliminära eftersom kontrollerade kliniska prövningar ännu inte har utförts.

diskussion

antidepressiva medel, särskilt SSRI, anses vara förstahandsvalet för behandling av PTSD. Men med bristen på definitiva algoritmer för behandling av PTSD förblir en fråga obesvarad: vad ska vi göra när SSRI: erna inte fungerar, tolereras inte eller inte kan administreras? Enligt de uppgifter som granskats i den aktuella studien finns det preliminära bevis för användning av läkemedel som risperidon, olanzapin, lamotrigin och prazosin som strategier för att användas i detta kliniska scenario.

de atypiska antipsykotika har visat sig vara användbara för behandling av den allmänna PTSD-symtomatologin, främst när det gäller sömnlöshet, mardrömmar och flashbacks och psykotiska symtom som ibland är förknippade med PTSD. Det är dock viktigt att lyfta fram att antipsykotika inte är oskyldiga läkemedel, eftersom de är förknippade med potentiellt allvarliga komplikationer som tardiv dyskinesi och metaboliskt syndrom. Därför bör dessa ämnen inte regelbundet ordineras till patienter med PTSD, endast till de patienter som är resistenta eller inte tolererar de konventionella behandlingarna. Dessutom måste läkaren vara oroad över adekvat uppföljning av patienten, så att den snabbt kan identifiera och behandla de komplikationer som orsakas av dessa läkemedel.

även om ett relativt större antal studier om effekten av antikonvulsiva medel vid behandling av resistent PTSD har publicerats, är deras metodologiska kvalitet lägre än för antipsykotika. De flesta studierna rapporterade förbättring av symtomen när antikonvulsiva medel var associerade med traditionella läkemedel. Gabapentine verkar vara särskilt effektiv vid behandling av mardrömmar och flashbacks.

Prazosin är den enda adrenerga antagonisten som uppvisar positiva resultat i en randomiserad klinisk studie med patienter med refraktär PTSD. I denna studie var prazosin effektivt vid behandling av reexperiencing symptom, undvikande beteende, numbing och hyperarousal. Författarna lyfter fram prazosins speciella effekt vid behandling av mardrömmar och sömnförändringar.

det är viktigt att göra en kommentar här om den metod som används i flera granskade studier. Det finns ingen konsensus i litteraturen med operationalisering av begrepp som total remission, partiell remission, resistens och refraktoritet av PTSD för behandlingen i allmänhet. Till exempel, medan svaret har definierats på ett globalt sätt, med en minskning högre eller lika med 30% i den totala poängen på kepsarna (en av skalorna för att screena och bedöma svårighetsgraden av PTSD), begreppen motstånd och refraktoritet har behandlats otillräckligt som synonymer.

slutsatser

PTSD är en svårbehandlad psykisk störning, särskilt när patienten inte tolererar eller inte svarar tillräckligt på antidepressiva medel, särskilt SSRI. Enligt de studier som granskats i det aktuella arbetet finns det preliminära bevis för användning av läkemedel som risperidon, olanzapin, lamotrigin och prazosin som strategier som ska användas i detta kliniska scenario. PTSD-symtom är heterogena och kan reagera på ett specifikt sätt på flera läkemedel. Valet för en andra linjens läkemedel måste ta hänsyn inte bara symptom, men också komorbiditeter, tidigare behandlingar och farmakologiska interaktioner, biverkningar och fysiska tillstånd hos patienten.

1. American Psychiatric Association. Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar. 4: e upplagan. Washinton: Amerikansk Psykiatrisk Press; 1994.

4. Hammer MB, Faldowski RA, Ulmer HG, Frueh BC, Huber MG, Arana GW. Kompletterande risperidonbehandling vid posttraumatisk stressstörning: en preliminär kontrollerad studie av effekter på comorbida psykotiska symtom. Int Clin Psychopharmacol. 2003;18(1):1-8.

5. Monnelly EP, Ciraulo DA, Knapp C, Keane T. lågdos risperidon som tilläggsbehandling för irritabel aggression vid posttraumatisk stressstörning. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(2):193-6.

6. Padala PR, Madison J, Monnahan M, Marcil W, Pris P, Ramaswamy S, Din AU, Wilson DR, Petty F. risperidon monoterapi för posttraumatisk stressstörning relaterad till sexuella övergrepp och våld i hemmet hos kvinnor. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(5):275-80.

7. Reich DB, Winternitz S, Hennen J, Watts T, Stanculescu C. En preliminär studie av risperidon vid behandling av posttraumatisk stressstörning relaterad till barnmissbruk hos kvinnor. J Clin Psykiatri. 2004;65(12):1601-6.

9. David D, de Faria L, Mellman TA. Kompletterande risperidonbehandling och sömnsymtom hos stridsveteraner med kronisk PTSD. Depression Ångest. 2006;23(8):489-91.

16. Hg.hg. Hg. Hg. hg. Hg. hg. Hg. hg. Hg. hg. Hg. hg. Hg. hg. Hg. hg. Quetiapinbehandling hos patienter med posttraumatisk stressstörning: en öppen studie av tilläggsbehandling. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(1):15-20.

17. Stathis S, Martin G, McKenna JG. En preliminär fallserie om användning av quetiapin för posttraumatisk stressstörning hos ungdomar inom ett ungdomsfängelsecenter. J Clin Psychopharmacol. 2005;25(6):539-44.

19. Wheatley M, Plant J, Reader H, Brown G, Cahill C. clozapin behandling av ungdomar med posttraumatisk stressstörning och psykotiska symtom. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(2):167-73.

21. Lambert MT. Aripiprazol i hanteringen av posttraumatiska stressstörningssymtom vid återvändande globalt krig mot Terrorismveteraner. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(3):185-7.

22. Hertzberg MA, Butterfield MI, Feldman ME, Beckham JC, Sutherland SM, Connor KM, Davidson JR. en preliminär studie av lamotrigin för behandling av posttraumatisk stressstörning. Biol Psykiatri. 1999;45(9):1226-9.

26. Goldberg JF, Cloitre M, Whiteside JE, Han H. En öppen pilotstudie av divalproexnatrium för posttraumatisk stressstörning relaterad till barndomsmissbruk. Curr Ther Res Clin Exp. 2003;64(1):45-54.

28. Otte C, Wiedemann K, Yassouridis a, Kellner M. valproat monoterapi vid behandling av civila patienter med icke-stridsrelaterad posttraumatisk stressstörning: en öppen studie. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(1):106-8.

31. Wolf mig, Alavi A, Mosnaim AD. Posttraumatisk stressstörning i Vietnam veterans kliniska och EEG-fynd-möjliga terapeutiska effekter av karbamazepin. Biol Psykiatri. 1988;23(6):642-4.

34. Berlant J. prospektiv öppen studie av tillägg och monoterapi topiramat hos civila med kronisk icke-hallucinatorisk posttraumatisk stressstörning. BMC psykiatri. 2004;4:24.

35. Berlant J, Van Kammen DP. Öppen topiramat som primär eller tilläggsbehandling vid kronisk Civil posttraumatisk stressstörning: en preliminär rapport. J Clin Psykiatri. 2002;63(1):15-20.

40. Vi har ett stort utbud av produkter och tjänster. Dagtid prazosin minskar psykisk nöd till traumaspecifika signaler i civilt trauma posttraumatisk stressstörning. Biol Psykiatri. 2006;59(7):577-81.

41. Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA. Prazosin minskar traumarelaterade mardrömmar hos äldre män med kronisk posttraumatisk stressstörning. J Geriatr Psykiatri Neurologi. 2003;16(3):165-71.

43. Taylor F, Raskind MA. Den alfa 1-adrenerga antagonisten prazosin förbättrar sömn och mardrömmar vid civilt trauma posttraumatisk stressstörning. J Clin Psychopharmacol. 2002;22(1):82-5.

44. Kolb LC, Burris B, Griffiths S. Propranolol och klonidin vid behandling av kronisk posttraumatisk stress av krig. Posttraumatisk stressstörning: psykologiska och biologiska följder. Washington DC: amerikansk psykiatrisk Press; 1984. s. 97-107.

47. Harmon RJ, Riggs PD. Klonidin för posttraumatisk stressstörning hos förskolebarn. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 1996;35(9):1247-9.

48. Glover H. en preliminär prövning av nalmefene för behandling av känslomässig bedövning i stridsveteraner med posttraumatisk stressstörning. Isr J Psykiatri Relat Sci. 1993;30(4):255-63.

50. Det finns många olika typer av produkter. Cyproheptadin behandling av mardrömmar i samband med posttraumatisk stressstörning. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):486-7.

52. Kitchner i, Greenstein R. lågdos litiumkarbonat vid behandling av posttraumatisk stressstörning: kort kommunikation. Mil Med. 1985;150(7):378-81.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.