Amarengo

Articles and news

tratamentul chirurgical al miopiei ridicate

tratamentul chirurgical al miopiei ridicate a fost întotdeauna foarte provocator. Opțiunile includ LASIK, PRK, refractive lens Exchange (RLE) și phakic IOL ‘ s. LASIK nu este adesea folosit pentru miopie ridicată peste -10.00 până la -12.00 D din cauza riscului de ectazie ( keratoconus indus chirurgical), care poate crea probleme vizuale semnificative, inclusiv necesitatea unei lentile de contact dure sau a transplantului de cornee pentru a funcționa.

cealaltă problemă cu LASIK în această setare este riscul unei calități slabe a vederii care duce la strălucire și halo în situații de lumină scăzută și pierderea sensibilității la contrast datorită inducerii aberațiilor de ordin superior. Calitatea slabă a vederii este, de asemenea, o problemă pentru PRK în miopie ridicată. În plus, cu cât este mai mare miopia tratată cu PRK, cu atât este mai mare riscul de ceață corneană.

RLE, care implică îndepărtarea cristalinului natural al ochiului cu facoemulsificare și înlocuirea acestuia cu un IOL, este o soluție destul de viabilă pentru tratamentul miopiei ridicate la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Principalul risc al RLE este riscul crescut de detașare a retinei. Din toate aceste motive, phakic IOL au devenit standardul de îngrijire pentru tratamentul miopiei ridicate în SUA și au devenit mai populare pentru miopia moderată. Cele 2 opțiuni pentru un IOL phakic în SUA sunt Amo Verisys și STAAR Visian ICL.

AMO Verisys Phakic IOL

Fig. 1 AMO Verisys Phakic IOL

Amo Verisys phakic IOL (Fig. 1) a fost primul IOL Phakic aprobat în SUA. Această lentilă „irisclaw” este o lentilă PMMA i-piece care este implantată printr-o incizie superioară de 6 mm și apoi hapticele tăiate la irisul anterior. Acest obiectiv este aprobat pentru tratamentul miopiei de la -6.00 la -16.00 D. rezultatele vizuale sunt bune, dar operația este destul de provocatoare și implică crearea unei incizii superioare mari care necesită închiderea suturilor. Din cauza acestei incizii mari, astigmatismul împotriva regulii este frecvent indus, ceea ce poate necesita o intervenție chirurgicală refractivă suplimentară.

la nivel internațional, acest obiectiv vine într-o versiune pliabilă, care reduce dimensiunea inciziei și astigmatismul indus. Operația este destul de lungă, durează 30-40 de minute pe ochi. Pot exista, de asemenea, probleme cu inflamația cronică cu Verisys datorită atașării lentilei la iris și probleme cu lentilele deplasate din cauza deteriorării irisului de către gheară. Cu o lentilă verisys deplasată, este necesară o călătorie de întoarcere la OR cu reinclivarea hapticului la iris. Din cauza acestor probleme, obiectivul Versys este acum rar utilizat în SUA și reprezintă mai puțin de 3% din piața internă phakic IOL.

obiectivul Collamer implantabil Visian ICL

Fig. 2 Visian Implantable Collamer Lens ICL

Visian Implantable Collamer Lens (ICL ), fabricat în Monrovia California de Staar Surgical, a fost aprobat de FDA în 2005 pentru eliminarea miopiei moderate și înalte de la – 3.00 D la -16.00 D și reducerea miopiei până la – 20.0 d . (Fig. 2). Acest obiectiv este cel mai popular IOL phakic utilizat în SUA, reprezentând peste 95% din aceste cazuri. Lentila este introdusă printr-o mică incizie în fața lentilei naturale din spatele irisului din sulcul ciliar. Ideea pentru ICL a venit de la Svyatoslav Fyodorov MD (de Radial keratomy fame) la sfârșitul anilor 1980 pe baza IOL utilizate pentru chirurgia cataractei.

primul ICL a fost implantat la un om în 1991 și de atunci, peste jumătate de milion de ICL au fost implantate cu succes comercial. Beneficiile ICL Figura 2 peste LASIK includ o mai bună calitate a vederii, reversibilitate, o mai bună viziune de noapte, lipsa de ochi uscat, blocarea ultraviolete, siguranță cu cornee subțire și anormal de formă, și calcule mai precise IOL la momentul de chirurgie a cataractei. Din acest motiv, în multe clinici, ICL înlocuiește LASIK pentru pacienții care sunt -6.00 D și mai sus.

la pacienții care solicită cea mai înaltă calitate a vederii, cum ar fi pacienții foarte pretențioși și piloții de avion, phakic IOL este oferit la toate nivelurile de aprobare. Pentru pacienții cu ochi uscați sever, alergie severă sau altă boală a suprafeței oculare, cornee subțire ( pachimetrie reziduală calculată după LASIK sub 250 u), pupile mari, cicatrici corneene și formă corneană anormală, ICL este oferit începând cu -3.00. Visian ICL a fost, de asemenea, utilizat cu succes pentru a trata eroarea de refracție asociată cu keratoconus.

cei mai buni candidați pentru IOL phakic efectuat în SUA sunt acei pacienți cu miopie moderată până la înaltă între -3.00 și-20.00 până la -25.00 D (- 25.00 este cea mai mare pe care am tratat – o prin efectuarea biopticii-LASIK sau PRK la 3 luni de la plasarea IOL phakic pentru miopie). Pacientul trebuie să aibă vârsta cuprinsă între 18-50 de ani (etichetarea FDA pentru ambele Phakic IOLs afirmă 21-45, dar pacienții puțin mai în vârstă și mai tineri se descurcă bine). Nu efectuăm IOL phakic la cei peste 50 de ani, deoarece riscul de formare a cataractei.

în opele mele moderate și înalte (precum și hiperopii) peste 50 de ani, recomandăm schimbul de lentile refractive, în ciuda riscului mai mare de detașare a retinei. Avem nevoie ca pacienții să aibă cornee sănătoasă, cu un număr de celule de cel puțin 2000 celule/mm2. Etichetarea FDA afirmă că pacientul trebuie să aibă cel puțin o adâncime a camerei anterioare de 3,00 mm atât pentru VERISYS, cât și pentru ICL Visian. Cu toate acestea, implantăm în mod obișnuit și în siguranță ICL Visian la pacienții cu o adâncime de AC de 2,55 mm sau mai mult. Cerința de adâncime AC pentru Verisys este întotdeauna de 3,00 mm datorită poziționării anterioare a obiectivului. Alte criterii de includere pentru IOL phakic sunt similare pentru LASIK, inclusiv stabilitatea refracției și lipsa altor patologii oculare, inclusiv cataracta.

la nivel internațional, ICL tratează până la -6.00 D de astigmatism. În SUA, este disponibilă doar versiunea sferică a ICL. În mod tradițional, incizia de 3,00 mm pentru ICL seamănă mult cu o incizie a cataractei în ceea ce privește plasarea temporală. Efectuăm incizii pe axă (adică la meridianul cu cea mai mare putere corneană) pentru 0,50 până la 1,25 D de astigmatism. Pentru pacienții cu 1,50 până la 2,50 D de astigmatism, se fac incizii pereche de 3,00 mm pe axă. Pentru pacienții cu mai mult de 2.50 D de astigmatism, dacă grosimea corneei este adecvată, LASIK se efectuează bilateral cu 1 săptămână înainte de plasarea IOL phakic. Pentru cei care nu sunt candidați LASIK, debulk astigmatismul cu incizii asociate pe axă și apoi efectuați o îmbunătățire PRK pentru cilindru 3 luni mai târziu după IOL phakic.

Sulcus (S-S) măsurarea dimensiunii ICL

Fig. 3 Sulcus (S-S) măsurarea dimensiunii ICL

pregătirea preoperatorie la biroul dvs. este identică atât pentru phakic IOL (Verisys și Visian ICL), cât și pentru LASIK. Istoricul, măsurarea pupilei în condiții scotopice, refracțiile manifeste și cicloplegice, precum și examinarea lămpii cu fantă și a segmentului posterior sunt toate necesare. Pentru a maximiza precizia, vă recomandăm să permiteți o lentilă de contact moale peste refracție pentru cei care sunt 10.00 D și mai sus pentru a minimiza efectul distanței vârfului asupra măsurătorii. În biroul nostru vom efectua o ecografie de diagnostic cu un UBM pentru a obține o măsurare sulcus la sulcus (S-S) la dimensiunea ICL.1 (Fig. 3) majoritatea chirurgilor ghicesc SS prin măsurarea albului extern la alb. UBM SS face dimensionarea mult mai precisă în figura mea 3 mâini pentru a minimiza riscul de cataractă sau vârf de presiune după operație. De asemenea, vom efectua numărări endoteliale și vom măsura adâncimea AC cu UBM și Orbscan, precum și vom efectua consimțământul informat.

chirurgia Visian ICL se efectuează pe ambii ochi în aceeași zi în cabinetul nostru, iar operația durează aproximativ 6 minute pe ochi. O iridotomie chirurgicală este efectuată în momentul intervenției chirurgicale pentru a preveni blocarea pupilei, deoarece ICL poate bloca fluxul apos din camera posterioară în camera anterioară. Pacientul va simți iritații și va avea vedere încețoșată pentru restul zilei, dar majoritatea pacienților se limpezesc și sunt capabili să se întoarcă la muncă a doua zi după operație. Limitările sunt similare cu chirurgia cataractei, unde cerem pacientului să nu înoate, să ridice mai mult de 20 de kilograme sau să se îndoaie peste deșeurile lor timp de 5 zile. Pacientul va fi rugat să utilizeze un antibiotic și un steroid de trei ori pe zi timp de 1 săptămână. De obicei, folosim o picătură combinată combinată cu prednisolon și gatifloxacină pentru confortul pacientului, dar picăturile individuale funcționează la fel de bine.

postoperator, veți vedea, de obicei, pacienți cu IOL phakic la o zi, o săptămână, o lună și trei luni. La trei luni, dacă există vreo eroare de refracție reziduală (de obicei astigmatism), ar trebui să trimiteți pacientul înapoi pentru îmbunătățirea vederii cu laser. La fiecare vizită postoperatorie, trebuie să verificați vederea necorectată, presiunea intraoculară și bolta lentilelor. Bolta lentilei este definită ca distanța dintre suprafața din spate a ICL și suprafața frontală a lentilei naturale, așa cum se vede cu fasciculul fantei și este înregistrată în % grosime corneană – adică un pacient a cărui boltă este groasă, deoarece se spune că corneea are 100% boltă. Grosimea acceptabilă este între 20% (100 u) și 200% (lO00u). Bolțile mai mici decât acestea sunt expuse riscului de formare prematură a cataractei, bolțile mai mari decât acestea sunt expuse riscului de presiune ridicată.

cel mai frecvent risc de intervenție chirurgicală phakic IOL este eroarea de refracție reziduală (de obicei cilindru) după implantare. Riscul de a avea nevoie de corecție suplimentară a vederii cu laser după ICL este de aproximativ 5% ( și în mâinile mele, mai aproape de 35-40% când efectuam Verisys), iar riscul este cel mai mare în rândul pacienților cu 1,50 D sau mai mult de astigmatism preoperator. Un risc unic pentru ICL este formarea cataractei premature, care a avut loc 1,3% din timp în studiul FDA din SUA.

factorii de risc pentru cataractă după ICL includ vârsta mai mare de 40 de ani și miopia de -13,00 D sau mai mult. Formarea cataractei pre-mature ar putea apărea teoretic la pacienții mai tineri cu miopie mai mică, dar în cei 18 ani de efectuare a ICL, nu am văzut niciodată o cataractă la un pacient cu vârsta sub 40 de ani și mai puțin de -10.00 D. 3 alte riscuri teoretice ale intervenției chirurgicale ICL includ infecția ( doar un singur caz a fost raportat vreodată în literatură) și glaucomul acut, fie dintr-o ICL supradimensionată, fie din blocarea iridotomiei.

prima este tratată cu un schimb ICL pentru o lentilă de dimensiuni mai mici, iar cea din urmă este tratată cu o iridotomie chirurgicală sau laser suplimentară. Nu am văzut niciodată sindromul lentilelor supradimensionate de când am măsurat sulcus-to-sulcus cu o ecografie UBM. Halo și strălucire în situații de lumină scăzută pot apărea, dar mai puțin frecvent decât cu LASIK. Aceasta este de obicei tratată cu picături de bromidină, după cum este necesar pentru a micșora dimensiunea pupilei la lumini scăzute, dar ar putea fi tratată prin îndepărtarea lentilei dacă este severă. Armata SUA a efectuat un studiu care a comparat ICL și LASIK Folosind cel mai modem laser și a constatat că, în condiții care simulează utilizarea ochelarilor de vedere nocturnă, pacienții cu ICL au avut o viziune mult mai bună decât pacienții cu LASIK.

la nivel internațional, Visian ICL este disponibil pentru aproape orice eroare de refracție, inclusiv miopie până la -18.00 D, hipermetropie până la+ 10.00 D și astigmatism până la 6.00 D cu sau fără hipermetropie sau miopie. În practica noastră, oferim în prezent aceste tehnologii în Costa Rica pentru pacienții adecvați. Cealaltă tehnologie oferită în afara SUA care crește siguranța procedurii este versiunea C a ICL care are o gaură centrală în lentilă pentru a preveni blocarea pupilară. Această versiune a lentilei elimină necesitatea unei iridotomii și poate reduce riscurile de cataractă, permițând scăldarea părții frontale a lentilei naturale cu apă. Cealaltă inovație interesantă care va veni la ICL în viitor este adăugarea unei adâncimi sporite a opticii de focalizare pentru presbiopie.

pe scurt, tratamentul chirurgical al miopiei ridicate s-a dovedit destul de evaziv până la evoluția IOL phakic. atât Verisys, cât și Visian ICL sunt sigure și eficiente pentru tratamentul miopiei moderate și înalte și pot trata practic orice eroare de refracție la nivel internațional. Visian ICL este cel mai frecvent efectuat IOL phakic din lume și este cel mai potrivit pentru miopii peste -6.00 D, ochi uscați severi sau boală de suprafață oculară, cornee subțire sau anormală și pacienți cu nevoi vizuale foarte precise.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. îmbunătățirea preciziei ofphakic IOL (Visian ICL – Staar Surgical) dimensionarea utilizând ultrasunete de înaltă frecvență (UBM) cu Jurnalul Sonomed VUMAX IL de cataractă și chirurgie refractivă. Ianuarie 2010. 37(1): 13-18
2Rivera RP, Dougherty PJ, Bernitsky D, Yazzie D. Chirurgie bilaterală cu Interval scurt pentru implantarea cristalinului Collamer implantabil Visian: analiză retrospectivă multicentrică Nomandomizată a 328 de ochi consecutivi. Jurnalul de chirurgie refractivă. Prezentat.
3DOUGHERTY PJ, Priver T. rezultatele refracției și siguranța lentilei collamer implantabile la miopii tineri mici până la moderate. Oftalmologie Clinică 53. Volumul 11: 273-277. Ianuarie 2017

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.