Amarengo

Articles and news

LASIK la pacienții cu diabet zaharat

Înscrieți-vă la Concursul rezidenți și bursieri
Înscrieți-vă la Concursul Internațional de oftalmologi

toți colaboratorii:

Editor atribuit:

recenzie:
actualizare de stare atribuită în așteptare

de Natalie Afshari, MD FACS pe 20 ianuarie 2015.

diabetul este o boală relativ frecventă, care afectează mai mult de 8% din populația SUA de peste 20 de ani, iar prevalența sa este de așteptat să crească în corelație cu creșterea ratelor de obezitate. Pe măsură ce acest segment al populației continuă să crească, mai mulți pacienți diabetici solicită corectarea vederii cu laser.

FDA din SUA consideră diabetul o contraindicație relativă la chirurgia LASIK; cu toate acestea, atunci când a fost emisă această recomandare, au existat date foarte limitate privind siguranța și eficacitatea LASIK la acești pacienți. Prin urmare, recomandarea s-a bazat pe riscuri teoretice, mai degrabă decât reale.

legătura dintre diabet și complicațiile oculare este bine stabilită și a existat îngrijorarea că anomaliile corneene observate adesea la pacienții diabetici pot crește complicațiile operative și postoperatorii și pot limita rezultatele reușite. A existat, de asemenea, îngrijorarea că pacienții diabetici ar putea prezenta un risc mai mare de infecții postoperatorii.

cercetările recente privind rezultatele LASIK la această populație de pacienți sunt mixte; cu toate acestea, există un număr tot mai mare de dovezi care indică faptul că LASIK poate fi efectuat în siguranță la pacienții diabetici cu control glicemic strâns și fără complicații sistemice sau oculare.

complicațiile diabetului afectează aproape fiecare sistem de organe din organism, iar ochiul nu face excepție.

complicații retiniene

retinopatia diabetică este cea mai frecventă complicație oculară a diabetului zaharat. Etiologia este multifactorială, dar este cel mai probabil cauzată de hiperglicemia cronică prin mai multe mecanisme propuse. Aceste mecanisme includ reglarea afectată a fluxului sanguin retinian, ceea ce duce la creșterea stresului de forfecare asupra vaselor retiniene, acumularea de sorbitol în retină, care poate provoca umflarea și deteriorarea celulară și acumularea de produse finale avansate de glicozilare, ceea ce duce la inflamația retinei.

rezultatul acestor procese este țesutul retinian bolnav. Pe măsură ce boala progresează, țesutul retinian devine ischemic. Acest lucru duce la eliberarea factorului de creștere endotelial vascular (VEGF) din țesutul retinian vecin, care induce o nouă creștere a vaselor, moment în care procesul bolii este clasificat ca proliferativ. Rezultatul final este compromiterea vederii și, dacă nu este tratată, orbirea.

complicații corneene

modificările corneene la pacienții diabetici, deși poate mai puțin recunoscute decât complicațiile retiniene, sunt la fel de importante.

modificări epiteliale

există un număr mare de modificări cu care se confruntă epiteliul cornean la pacienții cu diabet zaharat. Îngroșarea membranei bazale epiteliale și multistratul sunt frecvente și au fost descrise și o serie de anomalii ale complexului de ancorare a membranei bazale. Aceste anomalii sunt probabil responsabile pentru rata de vindecare epitelială întârziată observată la ochii diabetici postoperator. Aceste modificări pot explica, de asemenea, funcția de barieră epitelială compromisă care se observă în ochii multor pacienți diabetici,.

complicațiile epiteliale corneene sunt considerate a fi frecvente (60-80%) în rândul pacienților diabetici, în special la cei cu alte complicații oculare și sistemice ale bolii,.

neuropatie corneană diabetică

neuropatia corneană apare în cadrul neuropatiei diabetice sistemice și se manifestă clinic ca senzație corneană redusă. Sechelele senzației corneene reduse includ aderența celulară afectată, mitoza scăzută și vindecarea afectată,.

modificări endoteliale

anomalii morfologice ale endoteliului cornean sunt adesea observate la pacienții diabetici. Aceste anomalii includ o scădere a procentului de celule hexagonale, o rată mai mare de pierdere celulară și scăderea densității celulare. Ca urmare, apare interdigitarea intracelulară, permițând scurgerea excesului de lichid în stroma corneei,. Deoarece transparența și grosimea corneei depind de o stromă sănătoasă, hidrofilă, tulburările din interiorul stromei pot provoca probleme semnificative.

prevenirea primară

alte complicații corneene ale diabetului includ ochiul uscat, keratopatia punctată superficială, eroziunile corneene recurente și ulcerațiile corneene neutrofile,,.

diabet și risc de infecție

legătura dintre diabet și riscul crescut de infecție este larg acceptată. Fiziopatologia din spatele acestui fenomen este multifactorială. Cercetările au demonstrat în mod clar chemotaxia neutrofilelor, fagocitoza și activitatea bacteriacidă intracelulară sunt afectate la pacienții diabetici cu hiperglicemie,. Răspunsul imun afectat la pacienții diabetici este adesea exacerbat de insuficiența vasculară, care este frecventă la acești pacienți.

diabet și infecție la locul intervenției chirurgicale

ca urmare a răspunsului imun afectat la pacienții diabetici, aceștia prezintă un risc crescut de infecții post-chirurgicale. Legătura dintre diabet și infecțiile chirurgicale (SSI) este foarte bine stabilită și documentată în literatura de specialitate. Nu există studii la scară largă pentru a determina dacă legătura bine stabilită între SSI și diabet se extinde la incizii chirurgicale care implică ochiul; cu toate acestea, există multe rapoarte anecdotice de cazuri de infecții postoperatorii la acești pacienți.

LASIK la pacienții diabetici

având în vedere numărul mare de complicații corneene și activitatea imunitară deprimată observată la pacienții diabetici, există întrebări cu privire la siguranța și eficacitatea LASIK la această populație de pacienți.

evaluare preoperatorie

deși există date limitate, au fost raportate rezultate bune la pacienții diabetici cu un control constant al glicemiei bun, fără dovezi de neuropatie sau nefropatie și fără retinopatie sau keratopatie semnificativă.

tip I vs.tip II

nu există date care să susțină nicio diferență a rezultatelor între pacienții cu diabet zaharat de tip I și de tip II.

controlul glicemiei

în două studii care au eliminat pacienții cu control glicemic scăzut, rata complicațiilor nu a fost semnificativ mai mare decât rata complicațiilor din grupul de control. Singurul studiu care a raportat o rată semnificativ ridicată de complicații postoperatorii (47%) nu a raportat controlul glucozei în rândul pacienților lor. În plus, singurul raport de caz de exacerbare post-LASIK a retinopatiei diabetice proliferative a fost la un pacient cu niveluri semnificativ crescute de glucoză în condiții de repaus alimentar și hemoglobină glicozilată (glucoză 250 mg/dL și HgA1C 13%).

boală sistemică

pacienții cu semne de complicații sistemice ale diabetului zaharat au fost excluși de la examinare în ambele studii care nu au evidențiat o creștere a complicațiilor postoperatorii. Raționamentul pentru acest lucru este cel mai probabil legat de dovezi puternice care indică faptul că pacienții cu neuropatie diabetică sunt foarte susceptibili de a avea boală oculară comorbidă; la neuropatie corneană minimă. Fraunfelder și Rich nu au furnizat informații despre boala sistemică la populația lor de pacienți.

boală oculară

cele două studii care au documentat rezultatele favorabile post-LASIK la pacienții diabetici au inclus unii pacienți cu retinopatie diabetică ușoară, neproliferativă. Cei cu retinopatie moderată sau severă au fost excluși, la fel ca și cei cu dovezi de proliferare. Nu a existat o incidență mai mare a complicațiilor la pacienții cu retinopatie ușoară decât la cei fără. Într-un raport de caz care detaliază agravarea post-LASIK a retinopatiei diabetice proliferative, pacientul a avut o istorie lungă de complicații oculare diabetice semnificative și fotocoagulare anterioară cu laser.

complicații postoperatorii și infecții

există date contradictorii cu privire la rata și natura complicațiilor postoperatorii la pacienții diabetici.

Fraunfelder și Rich au constatat o creștere semnificativă a complicațiilor post-LASIK în rândul pacienților diabetici (47% comparativ cu 6, 9% în populația de control) într-un studiu retrospectiv pe 30 de ochi. Cea mai frecventă complicație observată a fost eroziunea epitelială punctată și defectele epiteliale persistente; nu au raportat o incidență crescută a infecțiilor postoperatorii. Acest studiu nu a furnizat nicio informație privind controlul glicemic, prezența complicațiilor sistemice, cum ar fi neuropatia sau nefropatia, sau implicarea oculară.

într-un studiu puțin mai mare (46 ochi) la pacienți diabetici cu antecedente de control stabil, optim al glicemiei, fără complicații sistemice și retinopatie minimă, rata complicațiilor a fost de 6.5%, care nu a fost statistic diferită de rata complicațiilor la populația de ochi de control. Complicațiile observate au fost toate defectele epiteliale și nu au fost raportate infecții.

un al treilea studiu cu dimensiuni similare (44 ochi) și caracteristici ale pacientului (diabet bine controlat, fără complicații sistemice) a raportat o rată a complicațiilor de 9, 1%, care nu diferă semnificativ de populația de control. Complicațiile raportate au fost keratopatia punctată postoperatorie, îngroșarea epitelială ușoară și o reacție de interfață periferică, toate rezolvate fără sechele.

există un raport de caz izolat de agravare a retinopatiei diabetice proliferative la un pacient care a suferit recent LASIK; acest pacient a avut diabet zaharat slab controlat și un istoric lung de retinopatie diabetică proliferativă. Există mai multe opinii cu privire la motivul pentru care LASIK a agravat retinopatia diabetică proliferativă la acest pacient. Teoriile propuse includ ischemia indusă de creșterea presiunii intraoculare în timpul procedurii sau creșterea răspunsului inflamator legat de hiperglicemia necontrolată a pacientului.

rezultate

datele privind rezultatele de refracție post-LASIK sunt contradictorii. Fraunfelder și Rich au raportat o rată semnificativă a rezultatelor de refracție suboptimale; cu corecție sferică, UCVA și magnitudinea astigmatismului, toate semnificativ mai bune în populația de control. Aceste rezultate nu au fost susținute de studii suplimentare. Atât Halkiadakis, cât și Cobo-Soriano au raportat rezultate de refracție care nu au fost semnificative statistic în comparație cu ochii de control.

vindecarea întârziată a rănilor

datele istorice arată că pacienții diabetici prezintă o vindecare întârziată după o intervenție chirurgicală oculară, excluzând LASIK. Fraufelder, Halkiadakis și Cobo-Soriano au raportat o incidență mică, dar semnificativă statistic, a vindecării întârziate la pacienții diabetici în timpul ferestrei postoperatorii inițiale; cu toate acestea, la trei luni nu a existat nicio diferență între pacienții diabetici și populația de control.

recomandări

există date limitate disponibile cu privire la siguranța și eficacitatea LASIK la pacienții cu diabet zaharat, cu toate acestea, având în vedere prevalența bolii și popularitatea LASIK, este rezonabil să se presupună că un număr semnificativ și tot mai mare de pacienți diabetici primesc această procedură. Faptul că nu există o cantitate din ce în ce mai mare de rapoarte de caz și studii de caz care detaliază complicații semnificative îi conduce pe mulți la concluzia că, în ciuda riscului de vindecare întârziată, LASIK poate fi efectuat în siguranță într-un grup select de pacienți diabetici.

prin urmare, atunci când se ia în considerare LASIK la un pacient diabetic, este esențial să se evalueze următorii factori în plus față de evaluarea preoperatorie standard.

controlul glucozei

pacientul trebuie să aibă un istoric documentat de niveluri stabile, bine controlate ale glucozei în condiții de repaus alimentar și ale hemoglobinei glicozilate mai mici de 9.

boală sistemică

pacienții cu dovezi de complicații sistemice ale diabetului zaharat, cum ar fi neuropatia periferică sau nefropatia, nu trebuie considerați candidați pentru LASIK.

boala oculară

dovezile indică faptul că pacienții cu DR ușoară pot fi luați în considerare pentru LASIK de la caz la caz; cu toate acestea, pacienții cu retinopatie semnificativă sau antecedente de complicații oculare diabetice trebuie excluși.

resurse suplimentare

  • Academia Americană de Oftalmologie. LASIK. Academia Americană de Oftalmologie. EyeSmart de sănătate a ochilor. https://www.aao.org/eye-health/treatments/lasik-2. Accesat La 14 Martie 2019.
  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Halkiadakis I, Belfair N, Gimbel HV. Laser in situ keratomileuseste la pacienții cu diabet zaharat. J Cataractă Refractă Surg 2005; 31: 1895-1898.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Fraunfelder FW, bogat LF. Keratomileuza in situ asistată cu lasereste o complicație a diabetului zaharat. Corneea; 21: 246-248.
  3. Frank RN. Retinopatie diabetică. N Engl J Med. 2004;350:48.
  4. Kohner EM, Patel V, Rassam SM. Rolul fluxului sanguin și autoreglarea afectată în patogeneza retinopatiei diabetice. Diabet. 1995;44:603
  5. ko BC, Lam KS, Wat NM, Chung SS. Un marker polimorf repetat (A-C)n dinucleotidic la capătul 5′ al genei aldoză reductază este asociat cu retinopatie diabetică cu debut precoce la pacienții cu NIDDM. Diatebes 1995; 44:727
  6. Yeh PT, Yang CM, Huang JS și colab. Nivelurile vitroase ale speciilor reactive de oxigen în retinopatia diabetică proliferativă. Ophthalmol 2008; 115:734
  7. Boulton M, Maistru D, Williams G, și colab. Localizarea VEGF în retinopatia diabetică. Br J Ophthalmol 1998; 82:561
  8. Sanchez-Thorin JC. Corneea în diabet zaharat. Int Oftalmol Clin. Primăvara anului 1998; 38:19-36
  9. Kenyon K, Wafai Z, Michels R, și colab. Anomalie a membranei bazale a corneei în diabetul zaharat . Invest Ophthalmol Vis Sci 1978; (suppl)17:245
  10. Gipson IK, Spurr-Mirchaud SJ, Tisdale ca. Ancorarea fibrilelor formează o rețea complexă în corneele umane și de iepure. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 289:212-221
  11. 11.0 11.1 Chen WL, Lin CT, Ko PS și colab. Constatări microscopice confocale in vivo ale vindecării rănilor corneene după debridarea epitelială corneană în vitrectomia diabetică. Ophthalmol 2001; 116:1038-47
  12. Goebbels M, Spitznas M, Oldendoerp J. Impairment of corneal epithelial barrier function in diabetics. Graefes Arch Exp Ophthalmol 1989: 227:142-144
  13. Stolwijk TR, VanBest JA, Boot JP, et al. Corneal epithelial barrier function after oxybuprocaine provocation in diaetes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:436-439
  14. Schultz RO, Peters MA, Sobocinski K, et al. Diabetic corneal neuropathy. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81:107-124
  15. Saini JS, Khandalavia B. Corneal epithelial fragility in diabetes mellitus. Can J Ophthalmol 1995; 30:142-146
  16. 16.0 16.1 Scullica L, Proto R. Rilievi clinici e statistici sulla sensibilita corneene nei diabetice. Bull ochiul 1965; 44:944-954
  17. 17.0 17.1 Parrish GM. Corneea în diabet zaharat. În: Ferman SS, ed. Probleme oculare la diabet zaharat. Etichetă:Blackwell Scientific, 1992:179-205
  18. Sigelman s, Friedenwald J. activități mitotice și de vindecare a rănilor epiteliului cornean. Efectul denervării senzoriale. Arch Ophthalmol 1954; 52:46-57
  19. Schultz RO, Matsuda M, Yee RW și colab. Modificări endoteliale coreale în diabetul zaharat de tip I și de tip II. Am J Oftalmol 184; 98:401-410
  20. Rao GN, Lohman LE. Relațiile dimensiune-formă celulară în endoteliul cornean.Invest Ophthalmol Vis Sci 1982; 22:271-274
  21. Shaw EL, Rao GN, Arthur EJ și colab. Morfologia celulelor endoteliale și deturgescența corneei. Ann Ophthamol 1979; 11:885-899
  22. 22.0 22.1 22.2 Hyndiuk RA, Kazarian EL, Schultz RO, Seideman S. ulcere corneene neutrofile în diabet zaharat. Arch Ophthalmol 1977; 95:2193-2196
  23. Herse PR. O revizuire a manifestărilor diabetului zaharat în ochiul anterior și corneea. Am J Optom Physiol Opt 1988; 224-230
  24. 24.0 24.1 Delamaire M, Maugendre D, Moreno M și colab. Afectarea funcțiilor leucocitelor la pacienții diabetici. Diabetmed 1997; 14: 29
  25. 25.0 25.1 25.2 Llorente L, De La Fuente H, Richaud-Patin, Y, și colab. Mecanisme de răspuns imun înnăscut la pacienții cu diabet zaharat non-insulino-dependent, evaluate prin citoenzimologia fluxului. Immunol Lett 2000; 74: 239
  26. Weintrob AC, DJ Sexton. Susceptibilitatea la infecții la persoanele cu diabet zaharat. UpToDate. Actualizat 2012
  27. Ata A, Lee J, Bestle SL, și colab. Hiperglicemie postoperatorie și infecție la locul chirurgical la pacienții cu chirurgie generală. Arch Surg 2010; 145: 858
  28. Cobo-Soriano R, Beltran J, Bavaria J. rezultatele LASIK la pacienții cu contraindicații sistemice subiacente
  29. Ghanbari h, Ahmadieh H. agravarea retinopatiei diabetice proliferative după keratomileuza in situ laser. J cataracta refracta Surg 2003; 29:2232-2233
  30. Ersanli D, Akin T, Karadayi K. agravarea retinopatiei diabetice proliferative după LASIK (scrisoare). J Cataracta Refracta Surg 2005; 31:1086-1087

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.