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tratamento cirúrgico da miopia alta

o tratamento cirúrgico da miopia alta sempre foi muito desafiador. As opções incluem: LASIK, PRK, Refração, Lentes de Câmbio (RLE) e phakic do IOL. O LASIK não é usado frequentemente para alta miopia acima -10.00 para -12.00 D, devido ao risco de ectasia ( cirurgia induzida ceratocone ), o que pode criar problemas visuais, incluindo a necessidade de um rígido lente de contato ou transplante de córnea para a função.

o outro problema com LASIK neste cenário é o risco de má qualidade de visão, resultando em brilho e halo em situações de pouca luz e perda de sensibilidade ao contraste devido à indução de aberrações de ordem superior. A má qualidade da visão também é um problema para PRK em alta miopia. Além disso, quanto maior a miopia tratada com PRK, maior o risco de névoa corneana.

RLE, que envolve a remoção da lente natural do olho com facoemulsificação e substituí-lo com um IOL, é uma solução bastante viável para o tratamento de alta miopia em pacientes com mais de 50. O principal risco de RLE é o aumento do risco de descolamento de retina. Por todas essas razões, as lios fácicas tornaram-se o padrão de cuidados para o tratamento da miopia alta nos EUA e tornaram-se mais populares para a miopia moderada. As 2 opções para um IOL phakic nos EUA são o AMO Verisys e o STAAR Visian ICL.

AMO Verisys Phakic IOL

Fig. 1 AMO Verisys Phakic IOL

o AMO Verisys phakic IOL (Fig. 1) foi o primeiro IOL Phakic aprovado nos EUA. Esta lente “irisclaw” é uma lente PMMA de I-piece que é implantada através de uma grande incisão superior de 6 mm e, em seguida, os hápticos cortados na íris anterior. Esta lente é aprovada para o tratamento da miopia de -6,00 a -16,00 D. Os resultados visuais são bons, mas a cirurgia é bastante desafiadora e envolve a criação de uma grande incisão superior que requer suturas para fechar. Por causa dessa grande incisão, o astigmatismo contra a regra é frequentemente induzido, o que pode exigir mais Cirurgia Refrativa.

internacionalmente, esta lente vem em uma versão dobrável, que reduz o tamanho da incisão e astigmatismo induzido. A cirurgia é bastante longa, levando de 30 a 40 minutos por olho. Também pode haver problemas com inflamação crônica com o Verisys devido à fixação da lente à íris e problemas com lentes deslocadas devido a danos na íris pela garra. Com uma lente verisys deslocada, é necessária uma viagem de volta ao Ou com re-inclusão do háptico para a íris. Por causa dessas questões, a lente Versys agora raramente é usada nos EUA e representa menos de 3% do mercado doméstico de IOL fácico.

a lente Collamer implantável Visian ICL

Fig. 2 O Visian Implantáveis Collamer Lente ICL

O Visian Implantáveis Collamer Lente (ICL ), fabricado em Monróvia, na Califórnia, pelo Staar Cirúrgico, foi aprovado pela FDA em 2005 para a eliminação de moderada e alta miopia – 3.00 D para -16.00 D e redução de miopia até – 20.0 D . (Fig. 2). Esta lente é o IOL phakic mais popular usado nos EUA, representando mais de 95% desses casos. A lente é inserida através de uma pequena incisão na frente da lente natural atrás da íris no sulco ciliar. A ideia para o ICL veio de Svyatoslav Fyodorov MD (da Fama da Queratomia Radial) no final dos anos 1980, com base no IOL usado para cirurgia de catarata.

o primeiro ICL foi implantado em um ser humano em 1991 e, desde então, mais de meio milhão de ICL’s foram implantados comercialmente com sucesso. Os benefícios do ICL Figura 2 sobre LASIK incluem uma melhor qualidade de visão, reversibilidade, melhor visão noturna, falta de olho seco, bloqueio ultravioleta, segurança com córneas finas e anormalmente moldadas e cálculos de Lio mais precisos no momento da cirurgia de catarata. Por causa disso, em muitas clínicas, o ICL está substituindo o LASIK por pacientes com -6,00 D e acima.

em pacientes que exigem a mais alta qualidade de visão, como pacientes muito exigentes e pilotos de linha aérea, o IOL phakic é oferecido em todos os níveis de aprovação. Para pacientes com olhos secos graves, alergia grave ou outra doença da superfície ocular, córneas finas ( paquimetria residual calculada após LASIK abaixo de 250 u), pupilas grandes, cicatrizes da córnea e forma anormal da córnea, o ICL é oferecido a partir de -3,00. Visian ICL também foi usado com sucesso para tratar o erro refrativo associado ao ceratocone.

os melhores candidatos à lio fácica realizada nos EUA são aqueles pacientes com miopia moderada a alta entre -3,00 e – 20,00 a -25,00 D (- 25.00 é o mais alto que eu tratei realizando bioptics-LASIK ou PRK 3 meses após a colocação do IOL phakic para a miopia). O paciente deve ter entre 18 e 50 anos de idade (a rotulagem da FDA para ambas as lios fácicas afirma 21 a 45, mas pacientes um pouco mais velhos e mais jovens também se dão bem). Nós não realizamos o IOL phakic naqueles sobre 50 porque o risco de formação da catarata.

em opes moderadas e altas ( bem como hiperopos) acima de 50, recomendamos a troca de lentes refrativas, apesar do maior risco de descolamento de retina. Exigimos que os pacientes tenham córneas saudáveis com uma contagem de células de pelo menos 2000 células/mm2. A rotulagem da FDA afirma que o paciente deve ter pelo menos uma profundidade de câmara anterior de 3,00 mm para Verisys e Visian ICL. No entanto, implantamos rotineiramente e com segurança o ICL Visiano em pacientes com profundidade AC de 2,55 mm ou mais. A exigência da profundidade da C. A. Para Verisys é sempre 3.00 mm devido ao posicionamento anterior da lente. Outros critérios de inclusão para lios fácicos são semelhantes para LASIK, incluindo estabilidade refrativa e falta de outra patologia ocular, incluindo catarata.

internacionalmente, o ICL trata até -6,00 D de astigmatismo. Nos EUA, apenas a versão esférica do ICL está disponível. Tradicionalmente, a incisão de 3,00 mm para ICL é muito parecida com uma incisão de catarata em termos de colocação Temporal. Realizamos incisões no eixo (ou seja, no meridiano de maior potência corneana) para 0,50 a 1,25 d de astigmatismo. Para pacientes com 1,50 a 2,50 D de astigmatismo, incisões emparelhadas de 3,00 mm são feitas no eixo. Para pacientes com mais de 2.50 D de astigmatismo, se a espessura corneana adequada, LASIK é realizada bilateralmente 1 semana antes da colocação da LIO fácica. Para aqueles que não são candidatos a LASIK, desmascaramos o astigmatismo com incisões emparelhadas no eixo e, em seguida, realizamos um aprimoramento PRK para o cilindro 3 meses depois, após o IOL fácico.

medição do sulco (S-S) para dimensionar o ICL

Fig. 3 Medição do sulco (S-S) para dimensionar o ICL

o trabalho pré-operatório em seu escritório é idêntico tanto para o IOL fácico (Verisys e Visian ICL) quanto para o LASIK. História, medição da pupila em condições escotópicas, refrações manifestas e cicloplégicas, bem como lâmpada de fenda e exame do segmento posterior são todos necessários. Para maximizar a precisão, recomendamos perming uma lente de contato suave sobre refração para aqueles que são 10.00 D e acima para minimizar o efeito da distância do vértice na medição. Em nosso consultório, realizaremos um ultrassom diagnóstico com UBM para obter uma medição de sulco a sulco (S-S) para dimensionar o ICL.1 (Fig. 3) a maioria dos cirurgiões adivinha SS medindo o branco externo para branco. UBM SS torna o dimensionamento muito mais preciso na minha figura 3 mãos para minimizar o risco de catarata ou pico de pressão após a cirurgia. Também realizaremos contagens endoteliais e mediremos a profundidade da CA com o UBM e Orbscan, bem como realizaremos o consentimento informado.

a cirurgia Visian ICL é realizada em ambos os olhos no mesmo dia em nosso consultório e a cirurgia leva cerca de 6 minutos por olho. Uma Iridotomia cirúrgica é realizada no momento da cirurgia para evitar o bloqueio da pupila, porque o ICL pode bloquear o fluxo aquoso da câmara posterior para a câmara anterior. O paciente sentirá irritação e terá visão turva pelo resto do dia, mas a maioria dos pacientes esclarece e pode retornar ao trabalho no dia seguinte à cirurgia. As limitações são semelhantes à cirurgia de catarata, onde pedimos ao paciente que não nade, levante mais de 20 libras ou dobre seus resíduos por 5 dias. O paciente será solicitado a usar um antibiótico e esteróide três vezes por dia durante 1 semana. Nós usamos tipicamente uma gota combinada com prednisolona e gatifloxacina para a conveniência do paciente, mas as gotas individuais funcionam tão bem.

pós-operatório, você normalmente verá pacientes com lio fácica em um dia, uma semana, um mês e três meses. Aos três meses, se houver algum erro refrativo residual( normalmente astigmatismo), você deve encaminhar o paciente de volta para o aprimoramento da visão a laser. Em cada visita pós-operatória, você deve verificar a visão não corrigida, a pressão intraocular e a abóbada da lente. A abóbada da lente é definida como a distância entre a superfície traseira do ICL e a superfície frontal da lente natural, como visto com o feixe de fenda e é registrada em % espessura da córnea – ou seja, um paciente cuja abóbada é espessa, pois diz-se que a córnea tem 100% de abóbada. A espessura aceitável está entre 20% (100 u) e 200% (lO00u). As abóbadas mais baixas do que isso correm o risco de formação prematura de catarata, as abóbadas mais altas do que isso correm o risco de alta pressão.

o risco mais comum de cirurgia de LIO fácico é o erro refrativo residual (normalmente cilindro) após o implante. O risco de precisar de correção adicional da visão a laser após ICL é de cerca de 5% (e em minhas mãos, mais perto de 35-40% quando estávamos realizando Verisys) e o risco é maior entre pacientes com 1,50 D ou mais de astigmatismo pré-operatório. O único risco exclusivo da ICL é a formação prematura de catarata, que ocorreu 1,3% do Tempo no estudo da FDA DOS EUA.

os fatores de risco para catarata após ICL incluem idade superior a 40 e miopia de -13,00 D ou mais. Pré-maturos formação de catarata pode teoricamente ocorrer em pacientes mais jovens, com menor nível de miopia, mas em meus 18 anos de realização ICL, eu nunca vi uma catarata em um paciente com menos de 40 anos e menos de -10.00 D. 3 Outros teóricos riscos de ICL cirurgia incluem infecção ( apenas um único caso já foi relatado na literatura) e glaucoma agudo a partir de um enorme ICL ou o bloqueio da iridotomia.

o primeiro é tratado com uma troca de ICL por uma lente de tamanho menor e o último tratado com uma Iridotomia cirúrgica ou laser adicional. Eu nunca vi síndrome da lente de grandes dimensões desde a medição do sulco-a-sulco com um ultra-som UBM. Halo e brilho em situações de pouca luz podem ocorrer, mas menos comumente do que com LASIK. Isso normalmente é tratado com gotas de bromidina conforme necessário para diminuir o tamanho da pupila em luzes baixas, mas pode ser tratado removendo a lente se for grave. O Exército dos EUA realizou um estudo comparando ICL e LASIK usando o laser mais moderno e descobriu que, em condições simulando o uso de óculos de Visão Noturna, os pacientes com ICL tinham visão muito melhor do que os pacientes com LASIK.

Internacionalmente, o Visian ICL está disponível para praticamente qualquer erro refractive incluindo miopia até -18.00 D, hipermetropia até+ 10.00 D e astigmatismo de até 6.00 D com ou sem hipermetropia ou miopia. Em nossa prática, Atualmente oferecemos essas tecnologias na Costa Rica para pacientes apropriados. A outra tecnologia oferecida fora dos EUA que aumenta a segurança do procedimento é a versão C do ICL que possui um orifício central na lente para evitar o bloqueio pupilar. Esta versão da lente elimina a necessidade de uma Iridotomia e pode diminuir os riscos de catarata, permitindo que a frente da lente natural seja banhada com água. A outra inovação empolgante que chegará ao ICL no futuro é a adição de uma maior profundidade de foco óptico para presbiopia.

Em resumo, o tratamento cirúrgico de alta miopia tem provado, ao invés de indescritível até a evolução de phakic do IOL. Tanto Verisys e Visian ICL são seguros e eficazes para o tratamento de moderada e alta miopia e pode tratar praticamente qualquer erro refractive internacionalmente. A LCI visiana é a LII fácica mais comumente realizada no mundo e é mais apropriada para miopes acima de -6,00 D, Olho Seco grave ou doença da superfície ocular, córneas finas ou anormais e pacientes com necessidades visuais muito precisas.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. Improving accuracy ofphakic IOL (Visian ICL-Staar Surgical) sizing utilizing high frequency ultrasound (UBM) with the Sonomed VUMAX IL Journal of Cataract and Refractive Surgery. Janeiro 2010. 37 (1):13-18
2Rivera RP, Dougherty PJ, Bernitsky D, Yazzie D. Cirurgia Bilateral de curto intervalo para implantação da lente Collamer implantável Visiana: análise retrospectiva multicêntrica Nomandomizada de328 olhos consecutivos. Jornal de Cirurgia Refrativa. Sustentar.
3Dougherty PJ, Priver T. resultados refrativos e segurança da lente collamer implantável em miopos jovens de baixa a moderada. Oftalmologia Clínica 53. Volume 11:273-277. Janeiro 2017

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