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Novo Início de Transtorno Bipolar, no Final da Vida: Um Caso de Identidade Equivocada

de 60 anos de idade, com a mão direita, anteriormente bem-sucedido e psychiatrically saudável empresário foi levado por sua família para um hospital da universidade de neuropsiquiatria serviço para consultas sobre comportamentais e mudanças de personalidade. Quando ele tinha 55 anos, seu costumeiramente excelente julgamento financeiro e social começou a declinar. Ao longo dos próximos 4 anos, sua atenção à higiene pessoal se deteriorou, suas decisões de negócios tornaram-se financeiramente e eticamente infundadas, sua gama de interesses sociais diminuiu drasticamente e ele desenvolveu um “guloso” insaciável.”No ano anterior à consulta, sua capacidade de manter o sono diminuiu, ele começou a gastar dinheiro de forma imprudente e impulsiva e tornou-se incapaz de apreciar os sentimentos e preocupações dos outros, e sua fala e comportamento assumiram uma qualidade perseverativa. Ao mesmo tempo, ele desenvolveu episódios não provocados, breves, frequentes e excessivamente intensos de choro e riso. Esses episódios duraram minutos no máximo, após o que ele voltaria ao seu estado emocional eutímico habitual. Um mês antes da consulta neuropsiquiátrica, ele recebeu um diagnóstico de transtorno bipolar de início tardio e iniciou o tratamento com carbonato de lítio. Quando seu nível sérico de lítio atingiu a faixa terapêutica, sua função cognitiva, comportamental e motora diminuiu vertiginosamente, levando à consulta para uma segunda opinião diagnóstica. A apresentação deste paciente é consistente com o transtorno bipolar de início tardio? Quais avaliações são necessárias para esclarecer seu diagnóstico?

o problema clínico

transtorno Bipolar no final da vida

pessoas com 60 anos ou mais podem constituir até 25% da população com transtorno bipolar (1). No entanto, a frequência de novo início Tipo I ou tipo II transtorno bipolar diminui com a idade avançada (2, 3), com apenas 6% -8% de todos os novos casos de transtorno bipolar em desenvolvimento em pessoas com 60 anos ou mais (1, 4). O transtorno Bipolar que se desenvolve no final da vida difere pouco do transtorno bipolar de início precoce na maioria das características clínicas e demográficas (4, 5). Entre as diferenças mais importantes entre o transtorno bipolar I de início precoce e tardio estão níveis mais altos de funcionamento psicossocial pré – mórbido (4, 6), psicopatologia menos grave (5) e maior frequência de etiologias neurológicas (“orgânicas”) (2, 4) no grupo de início tardio. Entre os indivíduos com transtorno bipolar II de início tardio, características atípicas, incluindo “reatividade ao humor”, aumento do apetite ou ganho de peso, hipersonia, paralisia de chumbo e/ou um padrão de longa data de extrema sensibilidade à rejeição interpessoal percebida, são menos comuns do que entre pessoas com formas de início precoce dessa condição (3). Em uma revisão crítica da literatura sobre transtorno bipolar em idosos, Depp e Jeste (2) encontraram apenas evidências fracas ou inconsistentes de uma frequência reduzida de uma história familiar de transtorno bipolar, uma frequência aumentada de episódios mistos e uma resposta menos robusta aos tratamentos padrão entre idosos com essa condição. Chen et al. (7) relataram que pessoas com idade igual ou superior a 55 anos com episódios de humor maníaco ou misto recentes respondem bem ao tratamento com lítio ou valproato quando os níveis séricos terapêuticos são alcançados. Essas observações sugerem que a apresentação clínica de pessoas com transtorno bipolar de início tardio deve estar em conformidade com os critérios diagnósticos padrão do DSM para transtorno bipolar e que a resposta desses pacientes ao tratamento é semelhante à de pessoas mais jovens com esse transtorno. Quando uma ou ambas as expectativas não são atendidas, o diagnóstico de transtorno bipolar de início tardio deve ser reconsiderado.

Caracterizando Distúrbios Emocionais: Humor Versus afeto

Central para o diagnóstico baseado em DSM de transtorno bipolar de início tardio é uma mudança generalizada no humor para um estado deprimido, maníaco ou misto que é sustentado ao longo de dias a semanas. Para fazer esse diagnóstico, o médico deve avaliar minuciosamente o caráter e o significado funcional do distúrbio emocional e também, e talvez o mais importante, considerar cuidadosamente as qualidades temporais do distúrbio.

nas edições DSM-III-R e DSM subsequentes, o humor é definido principalmente por motivos temporais como um estado emocional sustentado por um período de tempo relativamente longo (ou seja, dias a semanas). Uma metáfora é oferecida em que o humor é descrito como o “clima emocional”. Por outro lado, o afeto é um padrão observável de comportamentos que reflete um estado emocional interno de duração comparativamente curta (ou seja, minutos a horas) sobreposto ao humor predominante. Na mesma metáfora, o afeto é o “clima” emocional.”

com humor e afeto definidos temporalmente, seus componentes subjetivos (experientes) e objetivos (expressos) podem então ser caracterizados (8, 9). Em geral, os aspectos subjetivos e objetivos do humor e do afeto são congruentes. Por exemplo, a pessoa deprimida sente e parece triste A maior parte do dia quase todos os dias durante semanas; embora a pessoa possa experimentar momentos de relativa felicidade e sorriso, ela retorna rapidamente ao sentimento e parece persistentemente triste quando esses momentos passam. Menos frequentemente, os aspectos subjetivos e objetivos do humor ou do afeto podem ser incongruentes. Por exemplo, pacientes geriátricos com depressão às vezes parecem persistentemente tristes, mas negam sentir isso (incongruência entre os componentes subjetivos e objetivos do humor). Os médicos também encontrarão pacientes com paroxismos de choro que não sentem tristeza durante esses episódios (incongruência entre os componentes subjetivos e objetivos do afeto).

a vinheta clínica ilustra a última dessas circunstâncias: um distúrbio de afeto em vez de um distúrbio de humor tardio. O paciente relatou que durante seus episódios de choro ou riso, seus sentimentos não refletiam sua expressão. Na verdade, ele rejeitou a descrição desses episódios como chorando ou rindo e, em vez disso, referiu-se a eles como episódios de “umidade”, porque a ruptura ocorreu durante os dois tipos de episódio. Independentemente de seus outros sintomas e sinais neuropsiquiátricos, a apresentação clínica deste paciente não é consistente com o transtorno bipolar de início tardio porque um período distinto de humor anormal e persistentemente alterado-a característica fundamental dessa condição—estava ausente. Os distúrbios emocionais com os quais ele apresentou são, no entanto, diagnosticamente informativos: são típicos do riso patológico e do choro.

Patológico Rir e Chorar

Inicialmente descrito por Wilson (10), patológica rir e chorar é uma condição na qual estereotipados afetivo apresenta ocorrer sem controle voluntário ou de modulação, não estão significativamente relacionadas com o estímulo que provoca-los, e não produzir uma mudança no clima predominante (11, 12). Esses paroxismos de expressão afetiva geralmente ocorrem sem um precipitante compreensível ou previsível. Por exemplo, estímulos sentimentais e triviais podem causar choro intenso ou riso. Ocasionalmente, o choro se desenvolve quando o riso seria mais contextualmente apropriado, ou vice-versa, e um episódio pode envolver a transição do riso para o choro, ou o contrário, em questão de segundos após o início. Pacientes com riso patológico e choro podem chorar sem sentir tristeza e rir sem sentir alegria ou diversão, e eles podem fazer um ou ambos, independentemente de seu humor subjacente e sem produzir uma perturbação persistente do humor. Inferir desses episódios um estado emocional subjetivo de qualquer tipo é desaconselhável.

esta condição produz maior morbidade e sofrimento para os pacientes e suas famílias. Os paroxismos de afeto podem ser tão frequentes que prejudicam a participação efetiva em terapias reabilitadoras e outras, podem interferir na alimentação ou em outras necessidades básicas de atenção, podendo ser fonte de considerável constrangimento e incapacidade social tanto para os pacientes quanto para suas famílias (8, 9).

Apesar de Wilson (10) a hipótese de que a patológico rir e chorar desenvolve como resultado de uma deficiência em ordem decrescente de inibição do tronco cerebral emocional sistemas de motor, mais recentes formulações sugerem que esta condição resulta de um anatômicas ou modulatory disfunção neuroquímica em nós críticos dentro de um frontais-subcorticais-tálamo-pontine-cerebelar rede é responsável pela regulação emocional (9, 13). Patológica rir e chorar ocorre comumente entre os pacientes com condições neurológicas que perturbam a estrutura ou a função desta rede, incluindo acidente vascular cerebral, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson, esclerose múltipla, demência frontotemporal, lesão cerebral traumática, doença de Alzheimer, epilepsia, hidrocefalia de pressão normal, supranuclear progressiva, paralisia, doença de Wilson, e neurosífilis, entre outros (8, 9). Por outro lado, o riso patológico e o choro não foram descritos como uma característica dos distúrbios psiquiátricos primários em pacientes de qualquer idade. Um diagnóstico de riso patológico e choro deve, em todos os casos, solicitar uma avaliação neuropsiquiátrica completa para avaliar essa condição e quaisquer outros sintomas neuropsiquiátricos e identificar o distúrbio neurológico subjacente responsável pelos sintomas.

avaliação neuropsiquiátrica

história neuropsiquiátrica e entrevista

a história médica é a pedra angular da avaliação neuropsiquiátrica. Uma história neuropsiquiátrica abrangente inclui Descrição do desenvolvimento, médico, neurológico, psiquiátrico, medicação, relacionado a substâncias, familiar (genético) e psicossocial influências nos principais domínios neuropsiquiátricos da cognição, emoção, comportamento e função sensório-motora (neurológica elementar). É dada especial atenção aos sintomas que sugerem um afastamento das expectativas de desempenho relacionadas à idade, bem como ao padrão de mudanças nos domínios neuropsiquiátricos. Na entrevista clínica, o clínico busca informações para determinar se os problemas apresentados são novos ou antigos, episódicos ou persistentes, estáticos ou progressivos e funcionalmente importantes. Inventários de sintomas válidos e confiáveis, como o inventário neuropsiquiátrico (14) e os cronogramas de avaliação clínica em Neuropsiquiatria (15) são usados rotineiramente para definir as características de apresentação Com mais clareza e refinar o diagnóstico diferencial (16).

exame neuropsiquiátrico

o exame neuropsiquiátrico reflete a entrevista clínica e implica um exame mais amplo do estado físico, neurológico e mental do que muitas vezes é realizado em ambientes psiquiátricos gerais. O exame físico concentra-se na identificação de sinais de doenças sistêmicas com potenciais consequências neuropsiquiátricas (por exemplo, alcoolismo, hipotireoidismo, diabetes, doença vascular). O exame neurológico inclui a avaliação das funções neurológicas elementares e também a investigação de evidências de sinais sutis (ou os chamados “moles”), como paratonia, reflexos primitivos e distúrbios no processamento sensório-motor cortical superior. A presença de um reflexo primitivo” menos anormal ” (por exemplo, uma resposta glabelar, palmomental ou focinho) geralmente não é clinicamente importante, especialmente se não for sustentado e não proeminente no exame. No entanto, assimétrico reflexos primitivos ou anormal dos reflexos primitivos, tais como sugar, agarrar, nuchocephalic, vacância, ou de auto-aperto de resposta e/ou a presença de vários (três ou mais) reflexos, particularmente no contexto de paratonia e/ou outros sinais neurológicos sutis, são indicativos de uma significativa disfunção cerebral (17-21).

o exame do estado mental é expandido para incluir não apenas avaliações de triagem de memória e funções cognitivas gerais, como o Mini-Exame do estado Mental (MMSE) (22), mas também avaliações de funções cognitivas mediadas frontalmente e desempenho cognitivo sensível ao tempo, como a bateria de avaliação Frontal (23) e escala de Discontrol Comportamental (24). A interpretação do desempenho sobre essas medidas é feita por comparação com os dados normativos (25), em vez dos escores brutos (“corte”), a fim de facilitar a distinção entre alterações cognitivas normais relacionadas à idade e comprometimento cognitivo evidente. Quando as avaliações de “cabeceira” não fornecem dados suficientes para sugerir um diagnóstico, o teste neuropsicológico formal é realizado.

avaliações laboratoriais

avaliações laboratoriais (ou seja, de soro, urina e LCR), testes eletrofisiológicos e neuroimagem são frequentemente empregados na avaliação neuropsiquiátrica, particularmente quando a história neuropsiquiátrica e/ou os achados do exame sugerem a presença de um distúrbio médico ou neurológico para o qual tais testes podem ser informativos e/ou potencialmente diagnósticos. Embora ainda haja falta de consenso sobre a utilidade das medidas laboratoriais de triagem na avaliação de pessoas com distúrbios neuropsiquiátricos, a Academia Americana de Neurologia concorda com o status de “diretriz” para a avaliação dos níveis de B12 e hormônio estimulante da tireoide (TSH) na avaliação de pessoas com suspeita de demências (26). No entanto, o julgamento clínico baseado na história do paciente e nos achados do exame continua sendo o melhor guia para a seleção de medidas laboratoriais.

o teste Eletrofisiológico, incluindo Eletroencefalografia, geralmente é realizado em avaliações ambulatoriais apenas quando há suspeita de epilepsia ou quando esse teste provavelmente fornecerá dados que esclarecerão a etiologia de um estado confusional.

há considerável discordância entre associações profissionais e pagadores terceirizados em relação às indicações para neuroimagem clínica na Neuropsiquiatria. No entanto, Rauch e Renshaw (27) e Hurley et al. (28) descreveram vários contextos clínicos nos quais a neuroimagem pode ser apropriada. Estes incluem psicose de início novo, demência ou comprometimento cognitivo clinicamente significativo, sintomas psiquiátricos de início novo em um paciente com 50 anos ou mais, sintomas neuropsiquiátricos associados a sinais neurológicos anormais ou histórico de lesão cerebral e catatonia. A Academia Americana de Neurologia também atribui o status de “diretriz” à avaliação de neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) de pessoas com suspeita de demências (26). A ressonância magnética (MRI) do cérebro é usada rotineiramente para esse fim na avaliação neuropsiquiátrica.

resultados da avaliação

o paciente descrito na vinheta clínica foi submetido a uma avaliação neuropsiquiátrica abrangente, uma vez que a precisão do diagnóstico de transtorno bipolar de início tardio estava em dúvida. A entrevista clínica não identificou nenhum distúrbio prévio significativo de desenvolvimento, médico, neurológico, psiquiátrico ou uso de substâncias; nenhuma história familiar de distúrbio neuropsiquiátrico; e nenhum estressor psicossocial significativo antes do início de sua condição neuropsiquiátrica aos 55 anos de idade. A história do paciente indicou que uma mudança persistente e progressiva na personalidade, comportamento e cognição começou nessa idade; as duas primeiras mudanças foram as primeiras e permaneceram as características mais proeminentes de sua condição. Todos esses distúrbios pioraram após o paciente iniciar o tratamento com lítio. Seu escore de Inventário neuropsiquiátrico foi de 56 (anormal), com sintomas de apatia grave, desinibição, labilidade afetiva (riso patológico e choro) e comportamento motor aberrante contribuindo mais para esse escore. Foi relatado comprometimento da capacidade de manter o sono à noite; no entanto, o paciente continuou a precisar de sono, como evidenciado por seu cochilo diurno frequente. Seu apetite não aumentou per se; em vez disso, suas preferências alimentares eram limitadas quase exclusivamente a doces. É importante ressaltar que a entrevista clínica esclareceu que o distúrbio emocional vivenciado por esse paciente era apenas de expressão afetiva, que se desenvolveu após vários anos de declínio neuropsiquiátrico progressivo e que não ocorreu de maneira temporalmente previsível em relação aos outros sintomas neuropsiquiátricos. Os resultados do exame físico geral não foram notáveis, mas o exame neurológico revelou reflexos glabelares, focinho, palmomentais bilaterais e bilaterais, bem como paratonia. Os achados no exame geral do estado mental foram consistentes com o escore de Inventário neuropsiquiátrico do paciente. A avaliação cognitiva produziu um escore de MMSE de 24 de 30 e um escore de bateria de avaliação Frontal de 10 de 18, que foram 2,4 e 9,1 desvios padrão abaixo das expectativas ajustadas pela idade, respectivamente. Os resultados das avaliações laboratoriais, incluindo os níveis séricos de B12 e TSH, foram normais. Como esperado com base nos achados cognitivos, emocionais, comportamentais e neurológicos, uma ressonância magnética do cérebro mostrou atrofia frontal temporal anterior e inferior bilateral marcada e atrofia frontal dorsal e medial bilateral leve a moderada (Figura 1).

a avaliação neuropsiquiátrica identificou uma deterioração adquirida, persistente e progressiva das funções cognitivas, emocionais, comportamentais e neurológicas mediadas frontal e anterior temporalmente, consistentes com o diagnóstico de demência frontotemporal (29). O tratamento com lítio foi descontinuado, resultando em modestas melhorias na cognição e no comportamento. Um mês depois, o tratamento com 25 mg/dia de sertralina foi iniciado e a dose foi gradualmente aumentada para 100 mg/dia. Essa intervenção reduziu substancialmente a gravidade do riso e choro patológicos do paciente, impulsividade e comportamento motor aberrante (perseverança) e não teve efeitos adversos em sua cognição ou função neurológica.

resumo e recomendações

entre idosos, sintomas como comportamento impulsivo, desinibido e socialmente inadequado podem ser atribuídos ao transtorno bipolar de início tardio. No entanto, a atribuição de tais sintomas ao transtorno bipolar requer a ocorrência de um distúrbio generalizado e sustentado no humor ao qual tais sintomas estão temporalmente relacionados. Espera-se que a constelação de sintomas de transtorno bipolar entre adultos mais velhos seja típica desse transtorno (3-5), se talvez em média de menor gravidade do que entre pessoas mais jovens (5), e para responder a intervenções farmacológicas padrão (2). Conforme ilustrado na vinheta do caso, características clínicas atípicas e respostas ao tratamento subótimo são fortes indicadores da necessidade de considerar diagnósticos alternativos.

a maior frequência de distúrbios neurológicos entre pessoas com transtorno bipolar de início tardio (2, 4) sugere a necessidade de uma avaliação clínica completa e construção de um diagnóstico diferencial abrangente em todos esses casos. Recomenda-se o uso de uma abordagem neuropsiquiátrica na avaliação de pessoas com distúrbios comportamentais de início tardio. Essa abordagem integra elementos-chave das entrevistas e exames psiquiátricos e neurológicos tradicionalmente separados e facilita a avaliação abrangente das funções cognitivas, emocionais, comportamentais e sensório-motoras. A neuroimagem Cerebral, geralmente com ressonância magnética, é empregada rotineiramente na avaliação neuropsiquiátrica de idosos. Os dados derivados da avaliação neuropsiquiátrica são interpretados primeiro em termos de relações cérebro-comportamento (ou seja, construindo uma anatomia da doença) e depois em relação às etiologias potenciais para o padrão de achados clínicos. No caso aqui apresentado e em outros casos em que os sintomas clínicos e/ou respostas ao tratamento são atípicos para doenças psiquiátricas primárias, uma abordagem neuropsiquiátrica para avaliação clínica pode esclarecer o diagnóstico e melhorar o atendimento ao paciente.

Recebido Nov. 28, 2005; aceito Novembro. 28, 2005. Dos departamentos de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado; e da unidade de reabilitação de lesões cerebrais, HealthONE Spalding Rehabilitation Hospital, Aurora, Colo. Endereçar correspondência e reimprimir solicitações ao Dr .. Arciniegas, serviço de Neuropsiquiatria, Departamento de Psiquiatria, Escola de Medicina da Universidade do Colorado, Campus Box C268-25, 4200 East Ninth Ave., Denver, CO 80262; (e-mail).

Figura 1.

Figura 1. Imagens de ressonância magnética do cérebro mostrando atrofia Regional em um paciente mais velho com perturbação na expressão afetiva atribuída à desordem Bipolar de início novo

painel esquerdo de aUpper: imagem sagital ponderada em T1 através do hemisfério direito demonstrando atrofia temporal frontal e anterior inferior marcada e atrofia frontal dorsal leve. Painel superior direito: imagem de localizador sagital ponderada em T1. Painel inferior esquerdo: imagem de recuperação de inversão atenuada de fluido ponderada em T2 (FLAIR) (na fatia 53) demonstrando atrofia Temporal anterior bilateral grave e expansão anterior dos chifres temporais dos ventrículos laterais de maneira ex vácuo, com preservação relativa do volume cortical temporal medial. Painel inferior direito: T 2-imagem FLAIR ponderada (na fatia 43) de áreas frontais dorsais anteriores ao sulco central demonstrando atrofia bilateral leve a moderada. Nenhuma massa ou outra patologia intracraniana é evidente.

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