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Monitoramento de corticosteroides orais a longo prazo / BMJ qualidade aberta

estratégia

este projeto de melhoria da qualidade teve como objetivo aumentar a porcentagem de pacientes em LTOC com monitoramento basal completo para 100%. Uma metodologia de melhoria da qualidade usando ciclos PDSA, conforme estabelecido pelo Instituto de melhoria da Saúde.9

PDSA 1( reunião de prática): a intervenção inicial foi realizar uma reunião de prática para informar os clínicos da prática sobre o problema do monitoramento de esteróides dentro da prática e trabalhar em equipe para resolvê-lo. Pensou-se que após essa reunião pode haver um pequeno aumento no monitoramento dentro da população de pacientes, devido ao aumento da conscientização do clínico, mas que o progresso em direção ao objetivo do projeto seria pequeno. O estudo perdeu dois participantes neste momento devido à morte, o número de pacientes no estudo era agora 20. Objetivamente, como esperado, após a reunião clínica, o monitoramento basal completo dos pacientes em LTOC aumentou muito ligeiramente de 18% para 20%. No entanto, ao analisar o monitoramento em geral (medido como dados de monitoramento alterados nos registros dos pacientes nos 2 meses anteriores), isso aumentou de 36% para 55%. Pensa-se que isso se deveu ao aumento da conscientização sobre a necessidade de monitorar LTOCs. Embora esse aumento no monitoramento tenha sido positivo, não foi o monitoramento completo ou correto ou seja, nem todos os parâmetros foram medidos. Outras mudanças foram então focadas no sistema na esperança de produzir melhorias mais significativas (Figura 3).

Figura 3

monitorização basal de corticosteroides orais a longo prazo.

PDSA 2 (questionário): a segunda intervenção foi na forma de um questionário. A equipe clínica foi solicitada a responder a perguntas sobre seu conhecimento de monitoramento necessário para corticosteróides. Isso avaliaria o conhecimento dos profissionais de saúde sobre o assunto, mas também avaliaria sua retenção, pois seria testado novamente em uma data posterior. Pensou-se que o conhecimento aumentaria com o tempo devido à conscientização e participação neste projeto. Inicialmente, o conhecimento sobre o monitoramento de LTOC entre a equipe clínica (GPs, enfermeiros e HCAs) foi misto. 37.5% dos funcionários foram capazes de identificar quatro dos cinco componentes que devem ser monitorados (BP, Wt, U&Es, TG, glicose).

37,5% dos funcionários identificaram três componentes, enquanto 25% dos funcionários identificaram apenas dois. O questionário foi repetido 4 meses após a reunião clínica inicial. Uma ligeira alteração foi feita para a pergunta original, mudando de ‘o que devemos monitorar em pessoas que tomam esteróides de alta dose a longo prazo?’para’ o que devemos monitorar (dentro da configuração GP) em pessoas que tomam esteróides de alta dose a longo prazo?’. Esperava-se que isso acrescentasse clareza à questão. O conhecimento foi encontrado em um nível semelhante 4 meses depois. Vinte e oito por cento identificaram dois componentes do monitoramento LTOC, 28% identificaram três componentes e 42% identificaram quatro componentes. Isso sugere que o conhecimento da equipe aos 4 meses em relação ao monitoramento do LTOC é amplamente inalterado por ter uma reunião clínica em si, bem como realizar um projeto QI. Idealmente, os mesmos profissionais de saúde teriam sido pesquisados no questionário de acompanhamento; no entanto, isso foi desafiador do ponto de vista prático, sem permitir o ‘estudo’preparatório. A retenção provavelmente teria sido melhorada se os funcionários tivessem recebido treinamento no LTOC. Isso não ocorreu a dificuldades organizacionais e restrições de tempo, mas definitivamente teria sido de valor significativo.

PDSA 3 (steroid protocol): como equipe, a prática decidiu que havia necessidade de um protocolo a ser criado para pacientes a partir de LTOC. Isso conteria orientações médicas precisas, mas também etapas práticas relevantes dentro da configuração da prática geral. Isso foi criado com base nas diretrizes do NICE e compartilhado com um GP. Foi então distribuído para a equipe de prática eletronicamente. O primeiro GP forneceu feedback crítico; no entanto, o feedback da equipe mais ampla foi limitado, de apenas um outro GP. Um ponto-chave de discussão sobre o protocolo enfocou a necessidade de pacientes com monitoramento ósseo em LTOC. Revisando boas orientações sobre osteoporose, cita a diretriz 142 da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (manejo da osteoporose e prevenção de fraturas por fragilidade), que sugere que as pessoas em LTOC devem estar em medicamentos de proteção óssea devido ao alto risco de fraturas associadas à medicação com corticosteróides.10 portanto, foi decidido que os pacientes não precisavam de escaneamento ósseo, desde que estivessem tomando medicamentos de proteção óssea. Se feito novamente, pode ter sido mais vantajoso compartilhar o novo protocolo pessoalmente em uma reunião prática, pois isso pode ter gerado um feedback maior de um grupo maior e mais diversificado de partes interessadas. Como parte de outras pesquisas, haveria valor na avaliação da conformidade com este novo protocolo.

PDSA 4( Folheto Informativo do paciente): como parte da criação de um protocolo da equipe para o uso de LTOC, foi sugerido que isso deveria incluir um folheto informativo do paciente. Antes de criar um novo folheto, era sensato identificar quaisquer folhetos pré-existentes que já possam existir. Um desses folhetos estava disponível no “paciente” baseado na web, comumente usado pela prática para folhetos informativos do paciente. Uma vantagem adicional é que estes folhetos (do’ paciente’) são encaixados já dentro do sistema de registro paciente, assim permitindo o acesso fácil para clínicos. O folheto informativo foi revisto com um médico de família e foi aprovado para utilização no âmbito do protocolo staff. Em retrospectiva, pode ter sido mais completo compartilhar o Folheto Informativo do paciente com outros membros da equipe de saúde. Criando um folheto informativo exclusivo, para a prática, o paciente pode ter produzido uma maior qualidade do folheto, mas novamente o tempo foi restritivo devido a outros trabalhos clínicos realizados pelos autores.

PDSA 5( elaboração de uma carta ao paciente): uma carta foi escolhida como o método mais apropriado para convidar um paciente a participar de exames de sangue seguidos de uma consulta de GP 1 semana depois para revisar seus resultados. Uma carta deve incluir informações relevantes e ser aprovada pelo pessoal clínico e administrativo. A carta foi redigida usando um modelo de carta do paciente de dentro da prática. Foi discutido pela primeira vez com um GP que o aprovou e depois compartilhado pessoalmente em uma reunião da equipe de administração. Felizmente, neste ponto, observou—se que a carta não incluía a exigência de jejuar antes dos exames de sangue-vitais para a precisão da medição de TG. Se repetido, seria aconselhável rever os requisitos de teste de sangue antes de redigir a carta.

PDSA 6( envio de cartas): foram enviadas cartas aos pacientes pedindo que comparecessem aos exames de sangue, seguido de uma revisão com um GP de seus resultados. Pergunta: “Fornecer aos pacientes comunicação escrita aumenta o monitoramento de LTOC dentro da prática?”Foi hipotetizado que as cartas aumentariam muito o monitoramento. Este foi o caso com o monitoramento basal completo aumentando de 20% para 60%. Vinte por cento receberam monitoramento incompleto devido à ausência de medidas de PA e / ou Wt. Por outro lado, 20% dos pacientes não compareceram para monitoramento. A carta foi atualizada para informar aos pacientes que seu peso e PA deveriam ser verificados. Se este projeto fosse repetido, seria sensato ter enviado as cartas a uma pequena amostra dos pacientes dentro do estudo. Isso pode ter permitido que a carta fosse melhorada anteriormente. Note-se também que, apesar de um protocolo para novos pacientes iniciando LTOC sendo criado, nenhum protocolo para a própria clínica liderada pelo HCA existia. Isso provavelmente terá contribuído para diminuir o monitoramento completo da linha de base (Figura 3).

PDSA 7( revisão GP): 80% dos pacientes atendidos para exames de sangue após uma carta. A carta também instruiu que eles deveriam ter revisão com um GP com os resultados. A pergunta :” A comunicação escrita aumenta as revisões de esteróides entre os pacientes em LTOC?’70% de todos os pacientes em LTOC tiveram revisão de seu tratamento LTOC com um GP seguindo a letra do esteróide. Vinte por cento dos pacientes não tiveram uma revisão dos resultados do sangue com um GP e 10% dos pacientes não compareceram para exames de sangue ou uma revisão do GP após a carta do esteróide. Dentro dos 70% que participaram da revisão do GP, 20% Não tiveram uma revisão anterior de seu LTOC desde o início do projeto (4 meses). Em retrospectiva, pode ter sido pertinente garantir que tanto uma consulta com o GP quanto a HCA fossem agendadas ao mesmo tempo. Este é o processo agora. Alguns pacientes podem ter esperado apenas uma revisão com um médico se os exames de sangue fossem anormais (Figura 4).

Figura 4

porcentagem de pacientes que frequentam a revisão de esteróides GP após a carta de esteróides. GP, clínico geral; LTOC, corticosteróides orais de longo prazo.

PDSA 8 (lembretes’ pop-up’): Após um monitoramento menor do que o previsto do Wt e da PA, foi discutido dentro da equipe o valor de adicionar uma mensagem ‘pop-up’ aos registros dos pacientes. Isso lembraria ao médico assistente que o paciente deveria ter esses parâmetros medidos. No entanto, foi decidido que isso seria ineficaz. Muitos pacientes têm tais ‘pop-ups’ e pensamentos entre GPs que eles são principalmente ignorados. Portanto, presume-se que o uso de mensagens ‘pop-up’ não produziria maior monitoramento. Outros projetos de melhoria da qualidade poderiam estudar o valor desses ‘pop-ups’.

PDSA 9 (protocolo clínico): Na avaliação do projeto, foram realizadas pesquisas qualitativas para se obter a visão dos ACS envolvidos no monitoramento. A reação geral ao projeto foi positiva com o HCAs sentindo que as consultas eram “normais”. No entanto, a equipe sugeriu que um “diagrama de fluxo clínico” seria útil para que “todo mundo saiba o que está fazendo “e que” todo mundo está fazendo a mesma coisa”. Também foi defendido que os horários de consulta precisariam ser dobrados para realizar medições de peso e PA com HCAs observando ‘dificuldade em sangrar pacientes em jejum’ e que ‘anomalias podem ocorrer devido à “ocupação” ‘. Um esboço clínico foi compartilhado e aprovado pelo HCAs e agora está em uso. Em retrospectiva, este teria sido um exercício valioso a ser realizado no início do projeto.

PDSA 10 (sustentabilidade): também como parte da avaliação pesquisa qualitativa foi realizada com o gerente de prática. A esperança disso era alcançar um modelo sustentável para o futuro em termos de monitoramento de pacientes no LTOC. Identificou-se que não existia nenhum sistema de recall para identificar esses pacientes novamente e, assim, monitorá-los. Para neutralizar isso, uma auditoria foi colocada no “calendário de auditoria” e agora ocorrerá anualmente. Esta auditoria identificará pacientes marcados com o código de leitura ‘terapia prolongada com corticosteróides’ e pacientes sem um código de leitura que foram prescritos >5 mg de prednisolona oral por >1 mês. Isso foi considerado sustentável, pois era “semelhante a outro monitoramento de medicamentos” e “dentro das competências e sistemas existentes”. Mais uma vez, em retrospectiva, teria sido benéfico configurar este projeto no ‘calendário de auditoria’ no início do projeto.

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