Amarengo

Articles and news

LASIK em Pacientes Com Diabetes Mellitus

Inscrever-se no Residentes e Fellows concurso
Inscrever-se no Internacional Oftalmologistas concurso

Todos os contribuintes:

Atribuído editor:

Comentário:
Atribuída Atualização de status Pendente

por Natalie Afshari, MD, FACS em 20 de janeiro de 2015.

o Diabetes é uma doença relativamente comum, afetando mais de 8% da população dos EUA com mais de 20 anos, e sua prevalência deve aumentar em correlação com o aumento das taxas de obesidade. À medida que esse segmento da população continua a crescer, mais pacientes diabéticos estão solicitando correção da visão a laser.

o FDA dos EUA considera o diabetes uma contra-indicação relativa à cirurgia LASIK; no entanto, quando esta recomendação foi emitida, houve dados muito limitados sobre a segurança e eficácia do LASIK nesses pacientes. A recomendação foi, portanto, baseada em risco teórico, e não Real.

a ligação entre diabetes e complicações oculares está bem estabelecida, e houve preocupação de que as anormalidades da córnea frequentemente observadas em pacientes diabéticos possam aumentar as complicações operatórias e pós-operatórias e limitar os resultados bem-sucedidos. Também houve preocupação de que pacientes diabéticos possam estar em maior risco de infecções pós-operatórias.

pesquisas recentes sobre os resultados do LASIK nesta população de pacientes são mistas; no entanto, há um crescente corpo de evidências que indica que o LASIK pode ser realizado com segurança em pacientes diabéticos com controle glicêmico apertado e sem complicações sistêmicas ou oculares.

as complicações do diabetes afetam quase todos os sistemas orgânicos do corpo, e o olho não é exceção.

complicações retinianas

a retinopatia diabética é a complicação ocular mais comum do diabetes. A etiologia é multifatorial, mas provavelmente é causada por hiperglicemia crônica por meio de vários mecanismos propostos. Esses mecanismos incluem regulação prejudicada do fluxo sanguíneo da retina, levando ao aumento do estresse de cisalhamento nos vasos da retina, acúmulo de sorbitol dentro da retina, que pode causar inchaço e danos celulares e acúmulo de produtos finais avançados de glicosilação, o que leva à inflamação da retina.

o resultado desses processos é o tecido retiniano doente. À medida que a doença progride, o tecido retiniano torna-se isquêmico. Isso leva à liberação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) do tecido retiniano vizinho, que induz o crescimento de novos vasos, momento em que o processo da doença é classificado como proliferativo. O resultado final é o comprometimento da visão e, se não for tratado, a cegueira.

complicações da córnea

as alterações da córnea em pacientes diabéticos, embora talvez menos reconhecidas do que as complicações da retina, são igualmente importantes.

Alterações Epiteliais

Há um grande número de alterações experimentadas pelo epitélio da córnea em pacientes com diabetes. Espessamento da membrana basal epitelial e multicamadas são comuns, e uma série de anormalidades no complexo de ancoragem da membrana basal também foram descritas. Essas anormalidades são provavelmente responsáveis pela taxa de cicatrização epitelial retardada observada nos olhos diabéticos no pós-operatório. Essas alterações também podem explicar a função de barreira epitelial comprometida que é observada nos olhos de muitos pacientes diabéticos. Acredita-se que complicações epiteliais da córnea sejam comuns (60-80%) entre pacientes diabéticos, especialmente naqueles com outras complicações oculares e sistêmicas da doença.

neuropatia da córnea diabética

a neuropatia da córnea ocorre no contexto da neuropatia diabética sistêmica e se manifesta clinicamente como sensação da córnea reduzida. As sequelas da sensação córnea reduzida incluem adesão celular prejudicada, mitose diminuída e cicatrização prejudicada.

alterações endoteliais

anormalidades morfológicas do endotélio corneano são frequentemente observadas em pacientes diabéticos. Essas anormalidades incluem uma diminuição na porcentagem de células hexagonais, uma maior taxa de perda celular e diminuição da densidade celular. Como resultado, ocorre interdigitação intracelular, permitindo que o excesso de líquido vaze para o estroma da córnea,. Como a transparência e a espessura da córnea dependem de um estroma saudável e hidrofílico, os distúrbios dentro do estroma podem causar problemas significativos.

Prevenção Primária

outras complicações da córnea do diabetes incluem olho seco, ceratopatia punctada superficial, erosões recorrentes da córnea e ulcerações neutrofílicas da córnea,,.

Diabetes e risco de infecção

a ligação entre diabetes e aumento do risco de infecção é amplamente aceita. A fisiopatologia por trás desse fenômeno é multifatorial. A pesquisa demonstrou claramente quimiotaxia de neutrófilos, fagocitose e atividade bacteriacida intracelular são todos prejudicados em pacientes diabéticos com hiperglicemia,. A resposta imune prejudicada em pacientes diabéticos é frequentemente exacerbada pela insuficiência vascular, que é comum nesses pacientes.

Diabetes e infecção no local cirúrgico

como resultado da resposta imune prejudicada em pacientes diabéticos, eles correm maior risco de infecções pós-cirúrgicas. A ligação entre diabetes e infecções do sítio cirúrgico (SSI) está muito bem estabelecida e documentada na literatura. Não há estudos em larga escala para determinar se a ligação bem estabelecida entre SSI e diabetes se estende a incisões cirúrgicas envolvendo o olho; no entanto, existem muitos relatos de casos anedóticos de infecções pós-operatórias nesses pacientes.

LASIK em pacientes diabéticos

dado o grande número de complicações da córnea e a atividade imunológica deprimida observada em pacientes diabéticos, há questões sobre a segurança e eficácia do LASIK nesta população de pacientes.

avaliação pré-operatória

embora existam dados limitados, bons resultados foram relatados em pacientes diabéticos com controle consistentemente bom da glicose, sem evidência de neuropatia ou nefropatia e sem retinopatia ou Queratopatia significativa.

Tipo I vs. tipo II

não há dados para apoiar qualquer diferença nos resultados entre os pacientes diabéticos tipo I e tipo II.

Controle da Glicose

Em dois estudos, que eliminou pacientes com pobre controle da glicose, a taxa de complicações não foi significativamente mais elevada do que a taxa de complicações no grupo controle. O único estudo que relatou uma taxa significativamente alta de complicações pós-operatórias (47%) não relatou controle de glicose entre seus pacientes. Além disso, o único relato de caso de exacerbação pós-LASIK da retinopatia diabética proliferativa foi em um paciente com níveis acentuadamente elevados de glicose em jejum e hemoglobina glicosilada (glicose 250 mg/dL e HgA1C 13%).

doença sistêmica

pacientes com evidência de complicações sistêmicas do diabetes foram excluídos da consideração em ambos os estudos não encontrando aumento de complicações pós-operatórias. O raciocínio para isso provavelmente está relacionado a fortes evidências indicando que pacientes com neuropatia diabética são muito propensos a ter doença ocular comórbida; no mínimo neuropatia corneana. Fraunfelder e Rich não forneceram informações sobre doenças sistêmicas em sua população de pacientes.

doença Ocular

os dois estudos que documentaram resultados pós-LASIK favoráveis em pacientes diabéticos incluíram alguns pacientes com retinopatia diabética leve e não proliferativa. Aqueles com retinopatia moderada ou grave foram excluídos, assim como aqueles com evidência de proliferação. Não houve maior incidência de complicações nos pacientes com retinopatia leve do que naqueles sem. Em um relato de caso detalhando o agravamento pós-LASIK da retinopatia diabética proliferativa, o paciente teve uma longa história de complicações oculares diabéticas significativas e fotocoagulação prévia a laser.

complicações pós-operatórias e infecção

existem dados contraditórios sobre a taxa e a natureza das complicações pós-operatórias em pacientes diabéticos. Fraunfelder e Rich encontraram uma elevação significativa nas complicações pós-LASIK entre pacientes diabéticos (47% em comparação com 6,9% na população controle) em um estudo retrospectivo de 30 olhos. A complicação mais frequente observada foi erosões epiteliais pontuais e defeitos epiteliais persistentes, não relatando aumento da incidência de infecções pós-operatórias. Este estudo não forneceu nenhuma informação sobre o controle glicêmico, presença de complicações sistêmicas, como neuropatia ou nefropatia, ou envolvimento ocular.

em um estudo ligeiramente maior (46 olhos) de pacientes diabéticos com história de controle estável e ótimo da glicose, sem complicações sistêmicas e retinopatia mínima, a taxa de complicações foi de 6.5%, o que não foi estatisticamente diferente da taxa de complicações na população de olhos controle. As complicações observadas foram todos os defeitos epiteliais e não houve infecções relatadas.

um terceiro estudo de tamanho semelhante (44 olhos) e características do paciente (diabetes bem controlado sem complicações sistêmicas) relatou uma taxa de complicações de 9,1%, que não diferiu significativamente da população controle. As complicações relatadas foram ceratopatia punctada pós-operatória, crescimento epitelial leve e reação de interface periférica, todas resolvidas sem sequelas.

há um relato de caso isolado de piora da retinopatia diabética proliferativa em um paciente que foi submetido recentemente ao LASIK; este paciente tinha diabetes mal controlado e uma longa história de retinopatia diabética proliferativa. Existem várias opiniões sobre por que LASIK agravou a retinopatia diabética proliferativa neste paciente. As teorias propostas incluem isquemia induzida pelo aumento da pressão intraocular durante o procedimento ou aumento da resposta inflamatória relacionada à hiperglicemia descontrolada do paciente.

resultados

os dados relativos aos resultados refrativos pós-LASIK são conflitantes. Fraunfelder e Rich relataram uma taxa significativa de resultados refrativos abaixo do ideal; com correção esférica, magnitude UCVA e astigmatismo, todos significativamente melhor na população controle. Esses resultados não foram apoiados por estudos adicionais. Tanto Halkiadakis quanto Cobo-Soriano relataram resultados refrativos que não foram estatisticamente significativos quando comparados aos olhos controle.

cicatrização retardada

dados históricos mostram que pacientes diabéticos experimentam cicatrização retardada após cirurgia ocular, excluindo LASIK. Fraufelder, Halkiadakis e Cobo-Soriano relataram uma incidência pequena, mas estatisticamente significativa, de retardo na cicatrização em seus pacientes diabéticos durante a janela pós-operatória inicial; no entanto, aos três meses, não houve diferença entre pacientes diabéticos e a população controle.

Recomendações

Há poucos dados disponíveis sobre a segurança e eficácia de LASIK em pacientes com diabetes mellitus, no entanto, dada a prevalência da doença, e a popularidade do LASIK, é razoável supor que um número expressivo e crescente de pacientes diabéticos estão recebendo este procedimento. O fato de não haver uma quantidade crescente de relatos de casos e estudos de caso detalhando complicações significativas leva muitos à conclusão de que, apesar do risco de cicatrização retardada, o LASIK pode ser realizado com segurança em um grupo seleto de pacientes diabéticos.

portanto, ao considerar LASIK em um paciente diabético, é fundamental avaliar os seguintes fatores, além da avaliação pré-operatória padrão.

Controle de Glicose

o paciente deve ter uma história documentada de glicose em jejum estável e bem controlada e níveis de hemoglobina glicosilada inferiores a 9.

doença sistêmica

pacientes com evidência de complicações sistêmicas do diabetes, como neuropatia periférica ou nefropatia, não devem ser considerados candidatos ao LASIK.

doença Ocular

evidências indicam que pacientes com DR leve podem ser considerados para LASIK caso a caso, no entanto, pacientes com retinopatia significativa ou histórico de complicações oculares diabéticas devem ser excluídos.

Recursos Adicionais

  • Academia Americana de Oftalmologia. LASIK. Academia Americana de Oftalmologia. Saúde ocular EyeSmart®. https://www.aao.org/eye-health/treatments/lasik-2. Acessado Em 14 De Março De 2019.
  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Halkiadakis I, Belfair N, Gimbel HV. Laser in situ queratomileusis em pacientes com diabetes. J Cataract Refract Surg 2005;31: 1895-1898.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Fraunfelder FW, Rich LF. Queratomileusis in situ assistido a Laser complicações no diabetes mellitus. Córnea;21:246-248.
  3. Frank RN. Retinopatia diabética. N Engl J Med. 2004;350:48.
  4. Kohner em, Patel V, Rassam SM. Papel do fluxo sanguíneo e autorregulação prejudicada na patogênese da retinopatia diabética. Diabetes. 1995;44:603
  5. Ko BC, Lam KS, Wat NM, Chung SS. Um marcador polimórfico repetido de dinucleotídeo (A-C)N na extremidade 5′ do gene da aldose redutase está associado à retinopatia diabética de início precoce em pacientes com NIDDM. Diatebes 1995; 44:727
  6. Yeh PT, Yang CM, Huang JS, et al. Níveis vítreos de espécies reativas de oxigênio na retinopatia diabética proliferativa. Ophthalmol 2008; 115:734
  7. Boulton M, Capataz D, Williams G, et al. Localização VEGF na retinopatia diabética. Br J Ophthalmol 1998; 82:561
  8. Sanchez-Thorin JC. A córnea no Diabetes Mellitus. Int Ophthalmol Clin. Primavera de 1998; 38:19-36
  9. Kenyon K, Wafai Z, Michels R, et al. Anormalidade da membrana basal da córnea no diabetes mellitus . Invest Ophthalmol Vis Sci 1978; (suppl)17:245
  10. Gipson IK, Spurr-Mirchaud SJ, Tisdale AS. As fibrilas de ancoragem formam uma rede complexa em córneas humanas e de coelho. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 289:212-221
  11. 11.0 11.1 Chen WL, Lin CT, ko PS, et al. Achados microscópicos confocais in vivo de cicatrização de feridas na córnea após desbridamento epitelial da córnea em vitrectomia diabética. Ophthalmol 2001; 116:1038-47
  12. Goebbels M, Spitznas M, Oldendoerp J. Impairment of corneal epithelial barrier function in diabetics. Graefes Arch Exp Ophthalmol 1989: 227:142-144
  13. Stolwijk TR, VanBest JA, Boot JP, et al. Corneal epithelial barrier function after oxybuprocaine provocation in diaetes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:436-439
  14. Schultz RO, Peters MA, Sobocinski K, et al. Diabetic corneal neuropathy. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81:107-124
  15. Saini JS, Khandalavia B. Corneal epithelial fragility in diabetes mellitus. Can J Ophthalmol 1995; 30:142-146
  16. 16.0 16.1 Scullica L, Proto R. Rilievi clinici e statistici sulla sensibilita corneale nei diabética. Bull Ocul 1965; 44:944-954
  17. 17.0 17.1 Parrish GM. A córnea no diabetes mellitus. Em: Ferman SS, ed. Problemas oculares no diabetes mellitus. Boston: Blackwell Scientific, 1992:179-205
  18. Sigelman s, Friedenwald J. atividades mitóticas e cicatrizantes do epitélio corneano. Efeito da desnervação sensorial. Arch Ophthalmol 1954; 52:46-57
  19. Schultz RO, Matsuda M, Yee RW, et al. Alterações endoteliais coreais no diabetes mellitus tipo I e tipo II. Am J Ophthalmol 184; 98:401-410
  20. Rao GN, Lohman LE. Tamanho da célula-relações de forma no endotélio corneano.Invest Ophthalmol Vis Sci 1982; 22:271-274
  21. Shaw EL, Rao GN, Arthur ej, et al. Morfologia das células endoteliais e deturgescência da córnea. Ann Ophthamol 1979; 11:885-899
  22. 22.0 22.1 22.2 Hyndiuk RA, Kazarian EL, Schultz RO, Seideman S. Neutrofílica úlceras da córnea em diabetes mellitus. Arch Ophthalmol 1977; 95:2193-2196
  23. Herse PR. Uma revisão das manifestações de diabetes mellitus no olho anterior e córnea. Am J Optom Physiol Opt 1988; 224-230
  24. 24.0 24.1 Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, et al. Funções leucocitárias prejudicadas em pacientes diabéticos. Diabet Med 1997; 14: 29
  25. 25.0 25.1 25.2 Llorente L, De La Fuente H, Richaud-Patin, Y, et al. Mecanismos inatos de resposta imune em pacientes com diabetes mellitus não insulino-dependentes avaliados por citoenzimologia de fluxo. Immunol Lett 2000; 74: 239
  26. Weintrob AC, Sexton DJ. Susceptibilidade a infecções em pessoas com diabetes mellitus. UpToDate. Atualizado em 2012
  27. Ata A, Lee J, Bestle SL, et al. Hiperglicemia pós-operatória e infecção do local cirúrgico em pacientes com cirurgia geral. Arch Surg 2010; 145: 858
  28. Cobo-Soriano R, Beltran J, Baviera J. LASIK resultados em pacientes com sistêmicas subjacentes contra-indicações
  29. Ghanbari H, Ahmadieh H. Agravamento de retinopatia diabética proliferativa após laser in situ keratomileusis. J catarata Refract Surg 2003; 29:2232-2233
  30. Ersanli D, Akin T, Karadayi K. agravamento da retinopatia diabética proliferativa após LASIK (letra). J Catarata Refract Surg 2005; 31:1086-1087

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado.