Amarengo

Articles and news

spis treści

słowa kluczowe

czerniak złośliwy, wgłobienie, operacja, przerzuty

wprowadzenie

wgłobienie jest główną przyczyną niedrożności jelit i drugą najczęstszą przyczyną ostrego brzucha u dzieci za ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, ale jest uważane za rzadką chorobę u dorosłych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego .częstość występowania tylko 1-5%. Po raz pierwszy opisany przez Barbette z Amsterdamu w 1674, wgłobienie można zdefiniować jako teleskopowanie proksymalnego odcinka przewodu pokarmowego (intussusceptum) do sąsiedniego dystalnego odcinka przewodu pokarmowego (intussuscipiens) . Jednak dopiero w 1871 roku Sir Johnathan Hutchinson przeprowadził pierwszą udaną operację wgłobienia dziecka . Etiologia wgłobienia jelitowego u dorosłych może być spowodowana guzem dożłowodowym u ok. 70-90% przypadków i idiopatyczne w pozostałych 10% . Pierwotne nowotwory jelitowe są rzadkie, co stanowi mniej niż 2% nowotworów przewodu pokarmowego, dlatego przerzuty z innych pierwotnych nowotworów sprawiają, że jelito cienkie jest drugim najczęstszym nowotworem trzewnym, który rozprzestrzenia się po wątrobie . Spośród tych nie-jelitowych pierwotnych, czerniak złośliwy ma częstość występowania 35-70% przerzutów do jelita cienkiego .

tutaj opisujemy interesujący przypadek wgłobienia dwunastnicy wtórnego do histologicznie udowodnionego czerniaka złośliwego nieznanego pochodzenia.

opis przypadku

66-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym; anemia z niedoborem żelaza; i parotidektomia z radykalnym rozwarstwieniem szyi na czerniaka złośliwego z prawego przyusznika w 2016 roku, przedstawiona zespołowi chirurgicznemu w szpitalu w Derriford z centralnym bólem brzucha, ciężkimi nudnościami i letargiem. Przed tym ostrym przyjęciem miał obserwowaną tomografię PET dla nieznanego pierwotnego czerniaka, która nie wykazała nawrotu wcześniej wyciętego nowotworu złośliwego. Pacjent został również skierowany do ambulatoryjnego badania przerywanego bólu nadbrzusza, wzdęcia brzucha i niedokrwistości z niedoboru żelaza, dla których kilka miesięcy wcześniej przeszedł wstępną gastroskopię, która wykazała lekko nieregularną linię Z, prawidłowy żołądek i pierwszą część dwunastnicy, ale stwierdzono głęboki wrzód Tylny w drugiej części dwunastnicy bez oznak krwawienia lub widocznego naczynia. Kolonoskopia wykonana na tym samym siedzeniu wykazała łagodną angioektazję odbytnicy i ciężkie pętle esicy. W wyniku tych obserwacji pacjent rozpoczął leczenie inhibitorem pompy protonowej. 6 tygodni później wykonano endoskopię kontrolną, wykazującą złośliwą zmianę w trzeciej części dwunastnicy, a nie wrzód, który wtedy wydawał się jędrny. Biopsja dwunastnicy była uważana za niewystarczającą przez endoskopistę, ponieważ uważał, że głównie pobierana jest błona śluzowa, a nie wszystkie warstwy leżące pod nią. To następnie sugerowało histologiczne cechy czerniaka złośliwego, ale było zgłaszane jako niejednoznaczne i dlatego zostało wysłane do zewnętrznego laboratorium do analizy Fish (Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ). Raport końcowy był normalnym wynikiem, ponieważ prawie wszystkie ocenialne komórki w tej sekcji miały normalny wzór sygnału EWSR1 i nie było dowodów na klon z translokacją obejmującą Gen EWSR1 w 22q12.

podczas tego ostrego przyjęcia pacjent nadal cierpiał na ostre zapalenie trzustki o nieznanej etiologii. Wprowadzono rurkę nosowo-żołądkową, aby dekompresować żołądek, ponieważ nie mógł tolerować utrzymywania półstałego pokarmu, a także wstawiono linię PICC, aby rozpocząć karmienie TPN. W wyniku podniesienia lipazy jego opiekę przekazano zespołowi HPB.

jego początkowa tomografia komputerowa nie wykazała żadnych objawów zapalenia trzustki, jednak istnieją wyraźne dowody na obecność guza jelita czczego powodującego wgłobienie (ryc. 1). Z tomografii komputerowej nie było jasne, czy to była przyczyna jego objawów, więc poszedł na USG, aby wykluczyć kamicę żółciową jako przyczynę zapalenia trzustki, które było ujemne. Uważano, że podwyższona lipaza jest najprawdopodobniej spowodowana niedrożnością jelita cienkiego, więc pacjent przeszedł kolejne badanie tomograficzne, które wykazało niedrożność jelita cienkiego i oplot wokół guza jelita czczego.

jego przypadek został omówiony na posiedzeniu Zespołu multidyscyplinarnego zespołu chirurgii wątroby i dróg żółciowych, na którym stwierdzono prawdopodobny guz podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) w dwunastnicy, który wymagał resekcji jednocześnie z rozpoznanym guzem jelita czczego. Opanowaliśmy objawy zapalenia trzustki, a następnie przeszliśmy do laparotomii w celu resekcji jelita cienkiego.

Rysunek 1: tomografia komputerowa brzucha ujawniająca wgłobienie jelita czczego-znak „pączek”. Zobacz Rysunek 1

Wewnątrzoperacyjnie, u pacjenta stwierdzono trzy guzy: Duży guz w bliższym jelicie czczym około 15-20 cm od zgięcia DJ-a powodujący wgłobienie i niedrożność bliższego jelita cienkiego; oraz drugi guz blokujący w D2/D3 powodujący niedrożność dwunastnicy, który znajdował się poza Ampulą Vatera. Po zidentyfikowaniu i wycięciu tych dwóch guzów stwierdzono również trzecią zmianę w czcze dalej od proksymalnego guza jelita czczego (ryc. 2 i ryc. 3). W sumie miał dwie resekcje jelita czczego i segmentową resekcję D2/D3 z trzema zespoleniami end-to-end. Nie było dowodów na chorobę przerzutową. Pod koniec laparotomii nacięcie i otwarcie jednej z próbek wykazało guz polipoidalny z czarną pigmentacją sugerującą, że są to przerzuty najbardziej podobne do czerniaka (ryc. 4).

Rysunek 2: wyniki operacyjne wgłobienia jelita czczego z wyraźnym punktem wiodącym. Zobacz Rysunek 2

ryc. 3: Wyniki operacyjne oddzielnego guza jelita czczego z rozszerzonym bliższym jelitem i zapadniętym jelitem dystalnym. Zobacz Rysunek 3

Rysunek 4: okaz otwarty, aby pokazać wygląd guza zgodny z czerniakiem złośliwym. Zobacz Rysunek 4

histopatologia wszystkie zmiany w jelicie cienkim wykazywały podobną morfologię, gdzie wszystkie zmiany składały się z arkuszy komórek wrzecionowatych z ogniskowym oczyszczeniem cytoplazmy o bardziej nabłonkowym wyglądzie. W niektórych miejscach komórki ułożono w krótkie fasady. Jądra były pulchne, pęcherzykowe i wykazywały ogniskowo widoczne jądra. Widoczne są liczne mitozy, guz nacierał na ścianę mięśniową i błonę śluzową z owrzodzeniem powierzchniowym. Nie obserwowano przenikania wewnątrznaczyniowego lub nacieku krocza, nie stwierdzono martwicy, krwotoku ani rozprzestrzeniania się przerzutów. Najbardziej prawdopodobną diagnozą różnicową tych wyników był przerzutowy czerniak złośliwy.

pooperacyjny powrót do zdrowia pacjenta był nieskomplikowany, poza tymczasowym niedrożnością jelit. Pacjent został wypisany do domu i pozostał bezobjawowy bez objawów nawrotu po 3 miesiącach obserwacji.

wniosek

czerniak złośliwy jest najczęstszym nowotworem powodującym przerzuty do jelita cienkiego i powodującym wgłobienie jelit . W literaturze opisywano różne przypadki, w których wgłobienie występuje wiele lat po wycięciu pierwotnego guza skóry, odbytu lub siatkówki. Jednak w tym konkretnym przypadku pierwotny pierwotny nowotwór złośliwy nigdy nie został zidentyfikowany. Pacjent miał wcześniej prawą parotidektomię z powodu obrzęku szyi, który histologicznie potwierdził czerniaka złośliwego, ale był to głęboko osadzony guz bez powierzchownego rozszerzenia na skórę. To stawia pod znakiem zapytania, czy nadal nie wykryto pierwotnego źródła u naszego pacjenta, jednak niedawna tomografia komputerowa PET nie zidentyfikowała żadnych dalszych punktów gorących.

chociaż wgłobienie u dorosłych jest uważane za rzadkie i stanowi tylko 5% wszystkich przypadków wgłobienia, czerniak żołądkowo-jelitowy ma znacznie większą częstość występowania, stanowiąc do jednej trzeciej przerzutów w jamie brzusznej, przy czym jelita cienkie jest najczęstszym miejscem odkładania się przerzutów . Tak bardzo, że Schuchter, et al. odnotowano do 60% przerzutów jelitowych czerniaka złośliwego w serii autopsji . Mishima wysunęła hipotezę, że czerniak jelita cienkiego jako guz pierwotny może powstawać z komórek neuroblastów związanych z unerwieniem autonomicznym przewodu pokarmowego . Natomiast Gill i in. postulowali, że czerniaka przerzuty do jelita cienkiego ze względu na jego bogate zaopatrzenie naczyniowe . Zarówno Doyle, jak i Gromet opisali w literaturze, że czerniak złośliwy skóry może nagle ustępować, co daje możliwe Wyjaśnienie niedoboru zmian pozajelitowych w tych przypadkach .

w wgłobieniu z powodu zmiany wewnątrz luminalnej, invaginacja odcinka jelita do jego własnego światła może być uważana za spowodowaną uszkodzeniem ściany jelita wpływającym na jego perystaltykę, a zatem może działać jako punkt wiodący dla tego patologicznego mechanizmu . Jednak w przypadkach bez zmiany mechanizm nie jest znany. Chociaż nie jest to zwykle oczywiste w naszym przypadku pacjenta, wgłobienie zwykle przedstawia cechy ostrej, podostrej lub przewlekłej niedrożności jelit. Typowy kompleks bólu brzucha, krwi w stolcu (często opisywany jako galaretka z czerwonej porzeczki) i wyczuwalna masa brzuszna z wymiotami lub bez wymiotów jest rzadko spotykany u dorosłych i często jest trudny do zdiagnozowania klinicznie. W około 82-90% przypadków, może być wizualizowane na CT i obrazowania ultrasonograficznego jako znak docelowy lub pączek być może z splotem tłuszczu i otaczającym gromadzeniem się płynu wokół dotkniętego odcinka jelita . Można to również wymknąć przez znak „pseudokidney” na USG, gdzie w widoku ukośnym lub wzdłużnym segment jelita wgłobienia może pojawić się jako nerka, gdzie krezka zawierająca naczynia jest wciągana do wgłobienia i tak przypomina hilum nerkowe, z miąższem nerkowym utworzonym przez jelita obrzękowego. Jednakże, gdy pacjenci występują z objawami i objawami związanymi z masą brzucha lub ruchliwością jelit, takimi jak niedrożność jelit, są bardziej narażeni na tomografię komputerową w badaniu ultrasonograficznym jako obrazowanie pierwszego rzutu, zmniejszając w ten sposób ryzyko zmienności operatora i słabych widoków u pacjentów z dużym habitus ciała lub rozdęte pętle jelita wypełnione gazem. Można również rozważyć inne sposoby badania, takie jak gastrograffina badania kontrastowe (bar jest przeciwwskazany w niedrożności jelit, ponieważ ma ryzyko perforacji) i endoskopia jednak w zależności od instytucji i dostępnych zasobów mogą nie być łatwo dostępne, a więc mogą być brane pod uwagę w przypadkach planowych .

Postępowanie w przypadku wgłobienia może różnić się w zależności od etiologii, a także populacji pacjentów, ponieważ przypadki pediatryczne są często zarządzane za pomocą wdmuchiwania kontrastowego w powietrzu lub dożłowodowego w celu zmniejszenia wgłobienia. Przypadki dorosłych są rzadsze i zwykle związane z innymi patologiami, dlatego mogą uzasadniać interwencję chirurgiczną, na przykład te z powodu nowotworu prawdopodobnie wymagałyby resekcji onkologicznej. Niechirurgiczne zmniejszenie jest związane z ryzykiem pogorszenia niedokrwienia, perforacji i wysiewu komórek nowotworowych, jeśli przyczyna jest spowodowana zmianą nowotworową . Inne czynniki, o których należy pamiętać, to próba redukcji przed interwencją chirurgiczną w celu maksymalizacji zachowania długości jelit. W nagłej prezentacji, Nasza instytucja zdecyduje się przystąpić do interwencji chirurgicznej bez zwłoki, a nie oferują zmniejszenie pre-operacyjnie ponownie ze względu na wyżej wymienione ryzyka powyżej. W przypadkach, gdy etiologia jest idiopatyczna lub pourazowa, sugerowano, że dopuszczalne jest proste zmniejszenie, zakładając, że wykluczono niedokrwienie jelit i perforację . Metoda interwencji chirurgicznej tj. laparoskopia a laparotomia jest zależna od wielu czynników: stanu klinicznego pacjenta; wyników prognostycznych takich jak P-OPOS; choroby współistniejące i poprzednia operacja brzucha; zakres i poziom wgłobienia; dostępne zasoby; i zestaw umiejętności chirurga. Wreszcie, po chirurgicznym leczeniu wgłobienia z wycięciem czerniaka, należy rozważyć rozpoznanie pierwotnego nowotworu w porównaniu z chorobą z przerzutami, która określi również najbardziej odpowiedni szlak obserwacji. Pierwotny czerniak jelitowy można zdiagnozować na podstawie trzech kryteriów zaproponowanych przez Sachsa i wsp. (1) histologicznie udowodniony czerniak jelita cienkiego w jednym ognisku; (2) Brak dowodów na występowanie choroby w innych narządach, w tym w skórze; oraz (3) przeżycie wolne od choroby przez co najmniej 12 miesięcy po rozpoznaniu . Jednakże ograniczenia tych kryteriów polegają na tym, że nie uwzględniają one wykrywania zmian z przerzutami, co w wielu przypadkach wykazano w literaturze .

wgłobienie jelita cienkiego jest rzadką chorobą u dorosłych, jednak w literaturze opisano, że często wiąże się z guzem jelitowym, z przerzutami są najczęściej spotykaną postacią. Jest to zwykle stawia wyzwania kliniczne w diagnostyce i tak wysoki wskaźnik podejrzeń, szybka kontrola objawów resuscytacja są niezbędne, aby zapobiec powikłaniom związanym z wgłobieniem, takich jak perforacja i niedokrwienie jelit. Czerniak złośliwy jest znany z przerzutów do jelita cienkiego, jednak zwykle wiąże się z innymi złogami, takimi jak skóry i siatkówki. Przerzutowy czerniak powodujący wysokie wgłobienie dwunastnicy i jelita czczego bez identyfikacji pierwotnego jest rzadki, ale powinien obejmować podejście MDT, jeśli to możliwe, aby zaoferować najlepsze rokowanie dla pacjenta.

ujawnienie finansowania

brak źródeł finansowania.

brak

Deklaracja

oświadczam, że informacje zawarte w tym artykule są zgodne z moją najlepszą wiedzą.

Lista Autorów

Niroshini Rajaretnam-główny autor case report.

Mr. Somaiah Aroori-konsultant chirurg, który przyjął i operował pacjenta podczas tego przyjęcia do szpitala. Zaangażowany w multidyscyplinarne dyskusje zespołowe i pomoc w redagowaniu manuskryptu.

  1. Wang N, Cui XY, Liu Y, Long J, Xu YH i in. (2009) adult intussusception: a retrospective review of 41 cases. World J 15: 3303-3308.
  2. Kouladouros K, Gärtner D, Münch S, Paul M, Schön MR (2015) Recurrent intussusception as initial manifestation of primary jelitary melanoma: Case report and literature review. Świat J 21: 3114-3120.
  3. Marinis a, Yiallourou a, Samanides L,Dafnios N, Anastasopoulos G, et al. (2009) wgłobienie jelita u dorosłych: przegląd. Świat J 15: 407-411.
  4. Potts J, Al Samaraee a, El-Hakeem a (2014) wgłobienie jelita cienkiego u dorosłych. Ann R Coll Surg Engl 96: 11-14.
  5. De Moulin D (1985) Paul Barbette, MD: siedemnastowieczny Amsterdam autor bestsellerowych podręczników. Bull Hist Med 59: 506-514.
  6. Sarma D, Prabhu R, Rodrigues G (2012) adult intussusception: a six-year experience at a single center. Ann Gastroenterol 25: 128-132.
  7. AzarT, Berger DL (1997) adult intussusception. Ann Surg 226: 134-138.
  8. Gill SS, Heuman DM, Mihas AA (2001) small jelitary neoplasms. J Clin Gastroenterol 33: 267-282.
  9. DasGuptaTK, Brasfield RD (1964) Metastatic melanoma of the gastrointestinal tract. Arch Surg 88: 969-973.
  10. Washington K, McDonagh D (1995) Secondary tumors of the gastrointestinal tract: Surgical pathologic findings and comparison with autopsy survey. Mod Pathol 8: 427-433.
  11. Lens M, Bataille V, Krivokapic Z (2009) Czerniak jelita cienkiego. Lancet Oncol 10: 516-521.
  12. Slaby J, Suri U (2009) metastatic czerniak z wieloma wgłobieniami jelita cienkiego. Clin Nucl Med 34: 483-485.
  13. RH Stewardson, ct Bombeck, lm Nyhus (1978). Ann Surg 187: 189-193.
  14. HL Laws, JS Aldrete (1976) small-bowel obstrukcja: przegląd 465 przypadków. South Med J 69: 733-734.
  15. lm Schuchter, R Green, D Fraker (2000) choroby pierwotne i przerzutowe w czerniaku złośliwym przewodu pokarmowego. Curr Opin Oncol 12: 181-185.
  16. Mishima y (1967) Melanocytic and nevocytic malignant melanomas. Różnicowanie komórkowe i subkomórkowe. Cancer 20: 632-649.
  17. Doyle JC, Bennett RC, Newing RK (1973) Spontaneous regression of malignant melanoma. Med J Aust 2: 551-552.
  18. Gromet MA, Epstein WL, Blois MS (1978) the regresing thin malignant melanoma: a distinctive lesion with metastatic potential. Cancer 42: 2282-2292.
  19. Gupta RK, Agrawal CS, Yadav R, Bajracharya A, Sah PL (2011) wgłobienie u dorosłych: przegląd instytucjonalny. Int J Surg 9: 91-95.
  20. Manouras a, Lagoudianakis EE, Dardamanis D,Dimitrios KT, Haridimos m, et al. (2007) Lipoma induced jejunojejunal wgłobienie. World J 13: 3641-3644.
  21. Udeh EI, Amu CO, Dakum NK, Ohayi SAR, Ayogu BO, et al. (2010) nietypowa prezentacja dorosłych wgłobienia jelitowego. Open Access Surg 3: 143-145.
  22. Yalamarthi s, Smith RC (2005) adult intussusception: Case reports and review of literature. Postgrad Med J 81: 174-177.
  23. Begos DG, Sandor a, Modlin IM (1997) the diagnosis and management of adult intussusception. Am J Surg 73: 88-94.
  24. Sachs DL, Lowe L, Chang AE, Carson E, Johnson TM (1999) do primary small jelitary melanomas exist? Raport o sprawie. J Am Acad Dermatol 41: 1042-1044.
  25. Karmiris K, Roussomoustakaki M, Tzardi m, Romanos J, Grammatikakis J, et al. (2007) ileal malignant melanoma causing intussusception: Report of a case. Surg Today 37: 506-509.
  26. Doğan m, Ozdemır S, Geçım E, Erden E, Içlı F (2010) czerniak złośliwy jelita z inwaginacją jelita cienkiego: opis przypadku. Turek J. 21: 439-442.

cytowanie

Rajaretnam N, Aroori s (2019) wgłobienie dwunastnicy i jelita czczego ze złośliwego. Int J Surg Res Pract 6: 096. doi.org/10.23937/2378-3397/1410096

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.