Amarengo

Articles and news

Leki przeciwpsychotyczne, przeciwdrgawkowe, przeciwadrenergiczne i inne leki: co zrobić, gdy zespół stresu pourazowego nie reaguje na selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny?

artykuły

leki przeciwpsychotyczne, przeciwdrgawkowe, przeciwadrenergiczne i inne leki: co zrobić, gdy zespół stresu pourazowego nie reaguje na selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny?

William BergerI; Carla Marques PortellaI; Leonardo F FontenelleI, II; Gustavo KinrysIII, IV; Mauro Vitor MendlowiczII

IInstitute of Psychiatry, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brazylia
Iiidepartment of Psychiatry and Mental Health, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói (RJ), Brazylia
Iiiianxiety Disorders Research Program, Cambridge Health Alliance, Cambridge, MA, USA
IVDepartment of Psychiatry, Harvard szkoła medyczna, Boston, MA, USA

korespondencja

Streszczenie

cele: W tym przeglądzie narracyjnym chcieliśmy opisać różne strategie farmakologiczne w leczeniu pacjentów z zaburzeniami stresu pourazowego, którzy wykazują różne poziomy nietolerancji, oporności i refrakcyjności leczenia lub którzy nie są w stanie przyjmować leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.
metoda: przeszukaliśmy bazy danych ISI Web of Science i PubMed w poszukiwaniu oryginalnych badań koncentrujących się na leczeniu zaburzeń stresu pourazowego w różnych scenariuszach klinicznych.
wyniki: Wstępne dane wskazywały na skuteczność leków, takich jak rysperydon, olanzapina, lamotrygina i prazosyna, które należy zastosować w wyżej wymienionych scenariuszach klinicznych. Wybór konkretnego leku „drugiej linii” powinien uwzględniać nie tylko objawy, ale także wzorce chorób współistniejących, wcześniejszą odpowiedź na inne leczenie, interakcje farmakologiczne, skutki uboczne i warunki fizyczne pacjenta.
wnioski: Należy przeprowadzić przyszłe randomizowane, kontrolowane badania w celu ustalenia, które leki powinny być przepisywane w przypadku braku odpowiedniego leczenia i odpowiedzi na inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

deskryptory: zaburzenia stresu, pourazowe; farmakologia; protokoły kliniczne; Przegląd literatury

wprowadzenie

zespół stresu pourazowego (PTSD) jest ciężką odpowiedzią na zagrożenie lub rzeczywiste Wydarzenia związane ze śmiercią lub ciężkim urazem. Diagnoza PTSD jest związana z tymi osobami, które przedstawiają następujące odpowiedzi na te zdarzenia: strach, przerażenie lub bezsilność, i którzy mają, przez co najmniej miesiąc, jeden objaw ponownego przeżywania; trzy objawy unikania / odrętwienia; i dwa objawy nadpobudliwości. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż trzy miesiące, PTSD jest uważany za przewlekły.1

chociaż stosowanie leków przeciwdepresyjnych jest dobrze znane w leczeniu PTSD, mniej niż jedna trzecia leczonych pacjentów wykazuje odpowiednią odpowiedź na leki.2 ponadto nadal istnieje duża liczba pacjentów, którzy nie tolerują skutków ubocznych SSRI lub mają współistniejące zaburzenia, które ograniczają jego stosowanie (np.: zaburzenia nastroju dwubiegunowego).

w niniejszym badaniu opisujemy główne alternatywy farmakologiczne dla pacjentów z PTSD, którzy nie wykazują zadowalającej odpowiedzi NA, którzy wykazują nietolerancję lub którzy nie są w stanie przyjmować leków przeciwdepresyjnych.

metoda

przeszukaliśmy bazy danych ISI Web of Science i PubMed w poszukiwaniu oryginalnych badań nad alternatywami dla leków przeciwdepresyjnych w farmakologicznym leczeniu PTSD w różnych scenariuszach klinicznych.

wyniki

1. Atypowe leki przeciwpsychotyczne

rysperydon był stosowany w leczeniu PTSD w co najmniej pięciu randomizowanych badaniach klinicznych.W grupie 3-7 z nich rysperydon wykazywał lepsze wyniki niż placebo. W większości badań rysperydon był dodawany do schematu terapeutycznego pacjentów, którzy byli już leczeni innymi lekami. Rysperydon był stosowany w monoterapii tylko w jednym badaniu.Jedynie objawy unikania lub odrętwienia nie odpowiadały odpowiednio na rysperydon w wyżej wymienionych badaniach. W badaniach otwartych, w większości z udziałem weteranów wojennych z przewlekłym PTSD, rysperydon okazał się przydatny do zmniejszenia epizodów budzenia się w środku nocy i żywych snów związanych z traumą, z wyraźną poprawą podczas trzech pierwszych tygodni leczenia.8-10

oba randomizowane badania kliniczne z zastosowaniem olanzapiny stosowanej w leczeniu PTSD wykazały różne wyniki.11-12 podczas gdy w badaniu przeprowadzonym przez Butterfield et al.11 nie było możliwe stwierdzenie statystycznie istotnej różnicy pomiędzy olanzapiną a placebo w leczeniu PTSD niezwiązanego z walkami wojennymi, Stein i wsp.W ósmym tygodniu leczenia z udziałem weteranów wojennych z PTSD stwierdzono większe wyniki dla olanzapiny w porównaniu z placebo, z dużą poprawą snu. W niektórych badaniach otwartych najlepszą odpowiedzią na olanzapinę były objawy unikania stosowania olanzapiny i nadmiernej pobudliwości.13, 14

chociaż nie stwierdzono randomizowanych badań klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny w leczeniu PTSD, kwetiapina skutecznie zmniejszała wszystkie wymiary objawów PTSD (głównie objawy ponownie doświadczalne) w trzech otwartych badaniach przeprowadzonych z udziałem cywilów i wojskowych pacjentów z PTSD.W jednym z tych otwartych badań stwierdzono poprawę kliniczną w drugim tygodniu leczenia. W szeregu przypadków wykazano, że 18 kwetiapina skutecznie zmniejsza retrospekcje u pięciu pacjentów z opornym na leczenie PTSD stosujących kilka klas leków.

skuteczność klozapiny oceniano w dwóch badaniach z udziałem pacjentów z PTSD i współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi. W obu badaniach udowodniono, że stosowanie klozapiny jest użyteczne, chociaż w pierwszym badaniu, otwartym badaniu z udziałem sześciu nastolatków, 19 Nie podano specyficznego instrumentu PTSD, a w drugim badaniu opisano tylko przypadek weterana wojennego.Wreszcie, podawanie arypiprazolu pięciu weteranom wojennym z PTSD doprowadziło do zmniejszenia częstości koszmarów sennych i poprawy wzorca snu w czterech przypadkach oraz pogorszenia objawów u piątego pacjenta.21

2. Leki przeciwdrgawkowe

lamotrygina jest obiecującym lekiem do leczenia PTSD, z pozytywnymi wynikami w jednym randomizowanym badaniu klinicznym. W tym badaniu 11 cywilnych i wojskowych pacjentów z PTSD22 było leczonych lamotryginą lub placebo. Grupa, która stosowała lek, wykazywała dwukrotnie wyższy wskaźnik odpowiedzi niż grupa placebo, co miało szczególne znaczenie dla zmniejszenia objawów ponownego doświadczania i unikania/odrętwienia.

przydatność kwasu walproinowego w leczeniu PTSD oceniano w sześciu otwartych badaniach, z których 23-28 obejmowało próbki weteranów wojennych, a dwa z nich podawały lek w monoterapii. W pięciu z tych badań kwas walproinowy był związany ze zmniejszeniem intensywności trzech wymiarów objawów PTSD. Z drugiej strony,w innym otwartym badaniu 28, w którym walproinian był stosowany w monoterapii w leczeniu pięciu cywilnych pacjentów z przewlekłym PTSD, nie stwierdzono odpowiedzi terapeutycznej.

karbamazepinę stosowano w leczeniu PTSD w trzech otwartych badaniach,w których uczestniczyło 29-31 pacjentów wojskowych. W badaniach tych karbamazepina powodowała znaczne zmniejszenie objawów PTSD, głównie w odniesieniu do impulsywności, agresywności i ponownego doświadczenia.

Tiagabina skutecznie zmniejszała objawy PTSD u 26 pacjentów leczonych przez 12 tygodni.Jednak w drugiej fazie tego badania pacjenci, u których stwierdzono poprawę leczenia (tj. 18), zostali podzieleni na jedną grupę, która nadal otrzymywała leczenie tiagabiną (10 pacjentów) i inną grupę, która zaczęła otrzymywać placebo (8 pacjentów). Co ciekawe, poprawa osiągnięta w pierwszej fazie badania z zastosowaniem tiagabiny utrzymywała się w obu grupach.

przydatność topiramatu oceniano w randomizowanym badaniu klinicznym33 z udziałem 38 pacjentów z przewlekłym PTSD leczonych przez 12 tygodni. W tym badaniu liczba pacjentów, u których wystąpiła remisja objawów była dwukrotnie większa w grupie stosującej topiramat niż w grupie kontrolnej. Jednakże topiramat doprowadził do statystycznie istotnego zmniejszenia ogólnych objawów PTSD tylko w jednej z czterech zastosowanych skal. Topiramat badano w dwóch innych badaniach. W badaniu z udziałem 33 pacjentów z przewlekłym PTSD,34 leczenie lekiem przeciwdrgawkowym w ciągu czterech tygodni doprowadziło do klinicznie istotnej poprawy w 77% próby. W badaniu tym grupą objawów, które wykazały lepszą odpowiedź na leczenie, była grupa z objawami ponownym. Topiramat okazał się również przydatny w zmniejszaniu ogólnej symptomatologii PTSD, głównie w odniesieniu do natrętnych myśli i koszmarów nocnych w otwartym badaniu z udziałem 35 cywilnych pacjentów z przewlekłym PTSD.

inne leki przeciwdrgawkowe były rzadziej badane pod kątem PTSD, w tym lewetyracetam, fenytoina i gabapentyna. Lewetyracetam był związany z lekami przeciwdepresyjnymi U 23 pacjentów z opornym przewlekłym PTSD, co spowodowało znaczne zmniejszenie objawów.Fenytoina doprowadziła do zmniejszenia ogólnych objawów PTSD, a także poprawy stanu społecznego i funkcjonalnego u dziewięciu pacjentów z PTSD.W retrospektywnej serii przypadków 38 gabapentyna wykazała skuteczność w leczeniu bezsenności i koszmarów sennych u 30 pacjentów z PTSD.

3. Leki przeciwadrenergiczne

w randomizowanym badaniu klinicznym,39 prazosyna była znamiennie wyższa niż placebo w leczeniu 10 weteranów wojennych z opornym przewlekłym PTSD, z poprawą ogólnych objawów zaburzenia (głównie dotyczących koszmarów sennych i wzorców snu). W otwartym badaniu z udziałem 11 osób z opornym PTSD, skojarzenie prazosyny w pojedynczej dawce w nocy z oryginalnymi recepturami doprowadziło do znacznego zmniejszenia ogólnych objawów PTSD. W innej fazie badania prazosynę podawano również rano, co doprowadziło do nowego zmniejszenia objawów zaburzeń. Wszyscy pacjenci osiągnęli spadek niepokojących snów i snów związanych z traumą. Podobnie leczenie ośmiu weteranów wojennych i jednego ocalałego z Holokaustu z przewlekłym PTSD doprowadziło w ośmiu przypadkach do znacznego zmniejszenia ogólnych objawów PTSD, głównie w odniesieniu do koszmarów związanych z traumą.W badaniu retrospektywnym stwierdzono 41 podobnych odkryć42 z udziałem 59 weteranów wojennych z opornym zespołem stresu pourazowego; oznacza to, że znacznie wyższy spadek koszmarów w grupach pacjentów, którzy stosowali prazosynę w porównaniu do tych, którzy nie przyjmowali tego leku. Stosowanie prazosyny przez sześć miesięcy przez pięciu pacjentów z opornym PTSD spowodowało znaczne zmniejszenie ogólnych objawów PTSD i związanych z nim koszmarów sennych.

inne leki przeciwadrenergiczne, takie jak propranolol, guanfacyna i klonidyna, były rzadziej badane w leczeniu PTSD, chociaż niektóre wyniki są obiecujące. Podawanie propranololu doprowadziło do znacznego zmniejszenia objawów ponownego przeżycia i nadpobudliwości w dwóch badaniach, w jednym z udziałem 12 weteranów z przewlekłym PTSD44, a w drugim z 11 dziećmi z ostrym PTSD.Guanfacynę badano w randomizowanym badaniu klinicznym46, a jej podawanie nie powodowało istotnej poprawy objawów PTSD w porównaniu z grupą kontrolną. Grupa leczona lekiem przedstawiła znacznie większą liczbę działań niepożądanych. Wreszcie zastosowanie plastrów klonidynowych u siedmiu dzieci w wieku przedszkolnym z PTSD doprowadziło do poprawy labilności emocjonalnej, wybuchów gniewu, impulsywności, nadpobudliwości, lęku, nadpobudliwości, bezsenności, sprzeciwu i koszmarów sennych u pięciu dzieci, a także do Wielkiej poprawy objawów agresywności u wszystkich dzieci. Jednak ocena została przeprowadzona w sposób subiektywny przez lekarzy i nauczycieli dzieci.47

4. Antagoniści opioidów

stosowanie nalmefenu U 18 weteranów wojennych z przewlekłym PTSD spowodowało poprawę emocjonalnego odrętwienia, retrospekcji, koszmarów nocnych, natrętnych myśli, gniewu i nadmiernej reakcji u ośmiu pacjentów.Stosowanie naltreksonu przez dwa tygodnie u siedmiu pacjentów z przewlekłym PTSD doprowadziło do niezadowalającej klinicznej poprawy natrętnych myśli i nadpobudliwości. Wszyscy pacjenci wykazywali ważne działania niepożądane, dlatego podawanie większych dawek leków nie było możliwe.49

5. Inne leki

leczenie 16 pacjentów z PTSD za pomocą cyproheptadyny przez jeden tydzień nie wykazało poprawy schematu snu i częstotliwości koszmarów sennych i nie było dobrze tolerowane przez uczestników.50 w innym otwartym badaniu zastosowanie dehydroepiandrosteronu u pięciu kobiet z ciężkim przewlekłym PTSD spowodowało poprawę szerokiej gamy objawów, w tym objawów dysocjacyjnych, unikania, odrętwienia, ponownego doświadczenia, nadpobudliwości, gniewu, smutku lub niestabilnego nastroju i bezsenności, a także zwiększenie libido.51 zastosowanie litu w otwartym badaniu klinicznym52 z pięcioma weteranami z opornym PTSD doprowadziło również do zmniejszenia lęku, drażliwości, gniewu i bezsenności u wszystkich pacjentów, chociaż w jednym z nich konieczne było skojarzenie z propranololem. Chociaż wyniki badań z dehydroepiandrosteronem i litem są obiecujące, należy je również uznać za wstępne, ponieważ nie przeprowadzono jeszcze kontrolowanych badań klinicznych.

dyskusja

leki przeciwdepresyjne, w szczególności SSRI, są uważane za leki pierwszego wyboru w leczeniu PTSD. Jednak z powodu braku ostatecznych algorytmów leczenia PTSD jedno pytanie pozostaje bez odpowiedzi: co powinniśmy zrobić, gdy SSRI nie działają, nie są tolerowane lub nie mogą być podawane? Zgodnie z danymi przeanalizowanymi w niniejszym badaniu istnieją wstępne dowody na zastosowanie leków takich jak rysperydon, olanzapina, lamotrygina i prazosyna jako strategii do zastosowania w tym scenariuszu klinicznym.

atypowe leki przeciwpsychotyczne okazały się przydatne w leczeniu ogólnej symptomatologii PTSD, głównie w odniesieniu do bezsenności, koszmarów sennych i retrospekcji oraz objawów psychotycznych czasami związanych z PTSD. Ważne jest jednak, aby podkreślić, że leki przeciwpsychotyczne nie są lekami nieszkodliwymi, ponieważ są związane z potencjalnie ciężkimi powikłaniami, takimi jak późne dyskinezy i zespół metaboliczny. Z tego względu nie należy regularnie przepisywać tych substancji pacjentom z PTSD, a jedynie pacjentom opornym lub nie tolerującym konwencjonalnego leczenia. Ponadto lekarz musi być zaniepokojony odpowiednią obserwacją pacjenta, aby mógł szybko zidentyfikować i leczyć powikłania spowodowane przez te leki.

chociaż opublikowano stosunkowo większą liczbę badań dotyczących skuteczności leków przeciwdrgawkowych w leczeniu opornego PTSD, ich jakość metodologiczna jest niższa niż w przypadku leków przeciwpsychotycznych. W większości badań odnotowano poprawę objawów, gdy leki przeciwdrgawkowe były związane z tradycyjnymi lekami. Gabapentyna wydaje się być szczególnie skuteczna w leczeniu koszmarów i retrospekcji.

prazosyna jest jedynym antagonistą receptora adrenergicznego, wykazującym pozytywne wyniki w randomizowanym badaniu klinicznym z udziałem pacjentów z opornym na leczenie PTSD. W tym badaniu prazosyna była skuteczna w leczeniu objawów ponownego przeżycia, unikania zachowań, odrętwienia i nadpobudliwości. Autorzy podkreślają szczególną skuteczność prazosyny w leczeniu koszmarów nocnych i zaburzeń snu.

ważne jest, aby dodać tutaj komentarz na temat metodologii stosowanej w kilku recenzowanych badaniach. W literaturze nie ma konsensusu co do operacjonalizacji pojęć, takich jak całkowita remisja, częściowa remisja, oporność i refrakcyjność PTSD w leczeniu w ogóle. Na przykład, podczas gdy odpowiedź została zdefiniowana w sposób globalny, ze spadkiem wyższym lub równym 30% całkowitej punktacji na czapkach (jedna ze skal do przesiewania i oceny nasilenia PTSD), koncepcje oporności i refrakcji zostały niewłaściwie potraktowane jako synonimy.

wnioski

PTSD jest trudnym do leczenia zaburzeniem psychicznym, zwłaszcza gdy pacjent nie toleruje lub nie reaguje odpowiednio na leki przeciwdepresyjne, szczególnie SSRI. Z badań opisanych w niniejszej pracy wynika, że istnieją wstępne dowody na zastosowanie leków takich jak rysperydon, olanzapina, lamotrygina i prazosyna jako strategii do zastosowania w tym scenariuszu klinicznym. Objawy PTSD są niejednorodne i mogą reagować w określony sposób na kilka leków. Wybór leku drugiego rzutu musi uwzględniać nie tylko objawy, ale także choroby współistniejące, wcześniejsze leczenie i interakcje farmakologiczne, skutki uboczne i warunki fizyczne pacjenta.

1. American Psychiatric Association. Podręcznik diagnostyczno-Statystyczny zaburzeń psychicznych. IV edycja Washinton: American Psychiatric Press; 1994.

4. Hammer MB, Faldowski RA, Ulmer HG, Frueh BC, Huber MG, Arana GW. Leczenie wspomagające rysperydonem w zespole stresu pourazowego: wstępne kontrolowane badanie wpływu na współistniejące objawy psychotyczne. Int Clin Psychopharmacol. 2003;18(1):1-8.

5. Monnelly EP, Ciraulo DA, Knapp C, Keane T. Low-dose risperidon as adjunctive therapy for irritable aggression in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(2):193-6.

6. Padala PR, Madison J, Monnahan m, Marcil W, Price P, Ramaswamy S, Din AU, Wilson DR, Petty F. risperidon monoterapia w przypadku zespołu stresu pourazowego związanego z napaścią seksualną i przemocą domową u kobiet. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(5):275-80.

7. Reich DB, Winternitz S, Hennen J, Watts T, Stanculescu C. a preliminary study of risperidon in the treatment of posttraumatic stress disorder related to childhood abuse in women. J Clin Psychiatry. 2004;65(12):1601-6.

9. David D, De Faria L, MELLMAN TA. Wspomagające leczenie rysperydonem i objawy snu u weteranów walk z przewlekłym PTSD. Depresja Lęk. 2006;23(8):489-91.

16. Hammer MB, Deitsch SE, Brodrick PS, Ulmer HG, Lorberbaum JP. Leczenie kwetiapiną u pacjentów z zaburzeniami stresu pourazowego: otwarte badanie terapii wspomagającej. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(1):15-20.

17. Stathis S, Martin G, McKenna JG. Wstępna seria przypadków dotyczących stosowania kwetiapiny w leczeniu stresu pourazowego u nieletnich w areszcie młodzieżowym. J Clin Psychopharmacol. 2005;25(6):539-44.

19. Wheatley m, Plant J, Reader H, Brown G, Cahill C. Clozapine treatment of adolescents with posttraumatic stress disorder and psychotic symptoms. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(2):167-73.

21. Lambert MT. Arypiprazol w leczeniu objawów zespołu stresu pourazowego u weteranów światowej wojny z terroryzmem. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(3):185-7.

22. Hertzberg MA, Butterfield MI, Feldman ME, Beckham JC, Sutherland SM, Connor KM, Davidson JR. wstępne badanie lamotryginy w leczeniu zaburzeń stresu pourazowego. Biol Psychiatria. 1999;45(9):1226-9.

26. Goldberg JF, Cloitre m, Whiteside JE, Han H. an open-label pilot study of Divalproex sodium for posttraumatic stress disorder related to childhood abuse. Curr Ther Res Clin Exp. 2003;64(1):45-54.

28. Otte C, Wiedemann K, Yassouridis a, Kellner M. walproinian w monoterapii w leczeniu pacjentów cywilnych z zaburzeniami stresu pourazowego niezwiązanymi z walką: badanie otwarte. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(1):106-8.

31. Wolf ME, Alavi a, Mosnaim AD. Zespół stresu pourazowego u weteranów badań klinicznych i EEG-możliwe efekty terapeutyczne karbamazepiny. Biol Psychiatria. 1988;23(6):642-4.

34. Berlant J. prospektywne, otwarte badanie topiramatu dodawanego i stosowanego w monoterapii u pacjentów z przewlekłym, niehallucynacyjnym zespołem stresu pourazowego. Psychiatria BMC. 2004;4:24.

35. Berlant J, Van Kammen DP. Otwarty topiramat jako leczenie pierwotne lub wspomagające w przewlekłym cywilnym zaburzeniu stresu pourazowego: wstępny raport. J Clin Psychiatry. 2002;63(1):15-20.

40. Taylor FB, Lowe K, Thompson C, Mcfall MM, Peskind ER, Kanter ED, Allison N, Williams J, Martin P, Raskind MA. Prazosyna w ciągu dnia zmniejsza psychologiczny niepokój do urazów specyficznych sygnałów w cywilnych urazach pourazowych zaburzeń stresu. Biol Psychiatria. 2006;59(7):577-81.

41. Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA. Prazosin zmniejsza koszmary związane z urazem u starszych mężczyzn z przewlekłym zaburzeniem stresu pourazowego. J Geriatr Psychiatria Neurologia. 2003;16(3):165-71.

43. Taylor F, RASKIND MA. Antagonista receptora alfa 1-adrenergicznego prazosyna poprawia sen i koszmary senne w cywilnych urazach pourazowych. J Clin Psychopharmacol. 2002;22(1):82-5.

44. Kolb LC, Burris B, Griffiths S. Propranolol i klonidyna w leczeniu przewlekłego stresu pourazowego wojny. Zespół stresu pourazowego: następstwa psychologiczne i biologiczne. Washington DC: American Psychiatric Press; 1984. S. 97-107.

47. Harmon RJ, policja Riggs. Klonidyna w zaburzeniach stresu pourazowego u dzieci w wieku przedszkolnym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(9):1247-9.

48. Glover H. wstępna próba nalmefenu w leczeniu emocjonalnego odrętwienia u weteranów walk z zespołem stresu pourazowego. Isr J Psychiatry Relat Sci. 1993;30(4):255-63.

50. Clark RD, Canive JM, Calais LA, Qualls C, Brugger RD, Vosburgh TB. Cyproheptadyna leczenie koszmarów sennych związanych z zaburzeniami stresu pourazowego. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):486-7.

52. Kitchner i, Greenstein R. Low dose lithium carbonate in the treatment of post traumatic stress disorder: brief communication. Mil Med. 1985;150(7):378-81.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.