Amarengo

Articles and news

leczenie chirurgiczne wysokiej krótkowzroczności

leczenie chirurgiczne wysokiej krótkowzroczności zawsze było bardzo trudne. Opcje obejmują LASIK, PRK, refrakcyjną wymianę soczewek (RLE) i PHAKIC IOL ’ s. LASIK nie jest często stosowany w przypadku wysokiej krótkowzroczności powyżej -10,00 do -12,00 D ze względu na ryzyko ektazji ( stożka rogówki wywołanego operacją), które mogą powodować znaczące problemy wizualne, w tym potrzebę twardej soczewki kontaktowej lub przeszczepu rogówki do działania.

innym problemem LASIK w tym ustawieniu jest ryzyko złej jakości widzenia, co powoduje olśnienie i halo w warunkach słabego oświetlenia oraz utratę czułości kontrastu z powodu indukcji aberracji wyższego rzędu. Słaba jakość widzenia jest również problemem dla PRK w wysokiej krótkowzroczności. Ponadto im wyższa krótkowzroczność leczona PRK, tym większe ryzyko zamglenia rogówki.

RLE, który polega na usunięciu naturalnej soczewki oka z fakoemulsyfikacją i zastąpieniu go IOL, jest dość realnym rozwiązaniem w leczeniu wysokiej krótkowzroczności u pacjentów po 50. Głównym ryzykiem wystąpienia RLE jest zwiększone ryzyko odwarstwienia siatkówki. Z tych wszystkich powodów PHAKIC IOL stały się standardem opieki w leczeniu wysokiej krótkowzroczności w USA i stały się bardziej popularne w umiarkowanej krótkowzroczności. 2 opcje phakic IOL w USA to Amo Verisys i Staar Visian ICL.

AMO Verisys Phakic IOL

1 AMO Verisys phakic IOL

Amo Verisys phakic IOL (rys. 1) był pierwszym Phakic IOL zatwierdzonym w USA. Ten obiektyw „irisclaw” jest I-kawałek PMMA soczewki, która jest wszczepiana przez duże 6 mm nacięcie, a następnie haptics przyczepione do przedniej tęczówki. Ta soczewka jest zatwierdzona do leczenia krótkowzroczności od -6,00 do -16,00 D. efekty wizualne są dobre, ale operacja jest dość trudna i wymaga stworzenia dużego nacięcia wyższego wymagającego szwów do zamknięcia. Z powodu tego dużego nacięcia często indukowany jest astygmatyzm, który może wymagać dalszych operacji refrakcyjnych.

obiektyw ten występuje w wersji składanej, co zmniejsza rozmiar nacięć i indukowany astygmatyzm. Operacja jest dość długi, biorąc 30-40 minut na oko. Mogą również wystąpić problemy z przewlekłym zapaleniem z Verisys powodu przywiązania soczewki do tęczówki i problemy z przesuniętymi soczewkami z powodu uszkodzenia tęczówki przez pazur. W przypadku przesuniętej soczewki Verisys wymagana jest podróż powrotna do lub z ponownym włączeniem haptyki do tęczówki. Z powodu tych problemów soczewki Versys są obecnie rzadko używane w USA i stanowią mniej niż 3% krajowego rynku phakic IOL.

Visian Implantable Collamer Lens ICL

rys. 2 Visian Implantable Collamer Lens ICL

Visian Implantable Collamer Lens (ICL ), produkowany w Monrovia California przez Staar Surgical, został zatwierdzony przez FDA w 2005 r .do eliminacji umiarkowanej i wysokiej krótkowzroczności od – 3,00 D do -16,00 D i redukcji krótkowzroczności do – 20,0 D. (Rys. 2). Soczewka ta jest najpopularniejszym phakic IOL używanym w USA, reprezentującym ponad 95%tych przypadków. Soczewka jest wprowadzana przez małe nacięcie przed soczewką naturalną za tęczówką w bruzdzie rzęskowej. Pomysł na ICL pochodzi od Svyatoslav Fyodorov MD (Sława Keratomii radialnej) pod koniec 1980 roku na podstawie IOL ’ S używane do operacji zaćmy.

pierwszy ICL został wszczepiony człowiekowi w 1991 roku i od tego czasu, ponad pół miliona ICL zostało pomyślnie wszczepionych komercyjnie. Korzyści z ICL fig. 2 w stosunku do LASIK obejmują lepszą jakość widzenia, odwracalność, lepsze widzenie w nocy, brak suchego oka, blokowanie promieniowania ultrafioletowego, bezpieczeństwo z cienkimi i nieprawidłowo ukształtowanymi rogówkami i dokładniejsze obliczenia IOL w czasie operacji zaćmy. Z tego powodu w wielu klinikach ICL zastępuje LASIK u pacjentów w wieku -6,00 D i powyżej.

u pacjentów, którzy wymagają najwyższej jakości widzenia, takich jak bardzo wybredni pacjenci i piloci linii lotniczych, phakic IOL jest oferowany na wszystkich poziomach akceptacji. U pacjentów z ciężką suchością oczu, ciężką alergią lub inną chorobą powierzchni oka, cienką rogówką ( obliczona pachymetria resztkowa po LASIK poniżej 250 u), dużymi źrenicami, bliznami rogówki i nieprawidłowym kształtem rogówki, ICL jest oferowany od -3,00. Visian ICL był również z powodzeniem stosowany w leczeniu zaburzeń refrakcji związanych z stożkiem rogówki.

najlepszymi kandydatami na PHAKIC IOL wykonywanymi w USA są pacjenci z umiarkowaną do wysokiej krótkowzrocznością między -3,00 a – 20,00 do -25,00 D (- 25.00 to najwyższy, jaki leczyłem wykonując bioptatykę-LASIK lub PRK 3 miesiące po umieszczeniu PHAKIC IOL na krótkowzroczność). Pacjent musi być w wieku 18-50 lat (oznaczenie FDA dla obu Phakic IOLs stanowi 21 – 45, ale nieco starsi i młodsi pacjenci również radzą sobie dobrze). Nie wykonujemy phakic IOL u osób powyżej 50 roku życia ze względu na ryzyko powstawania zaćmy.

przy umiarkowanych i wysokich opach ( a także hiperopach) powyżej 50.roku życia zalecamy wymianę soczewki refrakcyjnej, pomimo większego ryzyka odwarstwienia siatkówki. Wymagamy, aby pacjenci mieli zdrowe rogówki o liczbie komórek co najmniej 2000 komórek / mm2. Etykietowanie FDA stwierdza, że pacjent musi mieć co najmniej 3.00 mm głębokości komory przedniej zarówno Verisys i Visian ICL. Jednak rutynowo i bezpiecznie wszczepiamy Visian ICL pacjentom z głębokością przemienną 2,55 mm lub większą. Wymagana głębokość AC dla Verisys wynosi zawsze 3,00 mm ze względu na przednie pozycjonowanie soczewki. Inne kryteria włączenia PHAKIC IOL są podobne dla LASIK, w tym stabilność refrakcji i brak innych patologii oka, w tym zaćmy.

ICL leczy do -6,00 D astygmatyzmu. W USA dostępna jest tylko wersja sferyczna ICL. Tradycyjnie nacięcie 3,00 mm dla ICL jest podobne do nacięcia zaćmy pod względem tymczasowego umieszczenia. Wykonujemy nacięcia na osi (tj. na południku największej mocy rogówki) dla 0,50 do 1,25 D astygmatyzmu. U pacjentów z astygmatyzmem od 1,50 do 2,50 D wykonuje się sparowane nacięcia 3,00 mm na osi. Dla pacjentów z więcej niż 2.50 D astygmatyzmu, jeśli odpowiednia grubość rogówki, LASIK wykonuje się dwustronnie 1 tydzień przed umieszczeniem PHAKIC IOL. Dla tych, którzy nie są kandydatami do LASIK, usuwamy astygmatyzm sparowanymi nacięciami osiowymi, a następnie wykonujemy wzmocnienie PRK dla cylindra 3 miesiące później po phakic IOL.

pomiar Sulcus (S-S) do rozmiaru ICL

rys. 3 Pomiar Sulcus (S-S) do rozmiaru ICL

przedoperacyjna praca w biurze jest identyczna zarówno dla phakic IOL (Verisys i Visian ICL), jak i LASIK. Wywiad, pomiar źrenicy w Warunkach szkockich, wyraźne i cykloplegiczne załamania, a także lampa szczelinowa i badanie odcinka tylnego są wymagane. Aby zmaksymalizować dokładność, zalecamy stosowanie miękkiej soczewki kontaktowej nad refrakcją dla osób, które mają 10,00 D i więcej, aby zminimalizować wpływ odległości wierzchołka na pomiar. W naszym gabinecie wykonamy USG diagnostyczne z UBM w celu uzyskania pomiaru sulcus to sulcus (S-S) do wielkości ICL.1 (rys. 3) większość chirurgów zgaduje SS, mierząc zewnętrzną biel na biel. UBM SS sprawia, że rozmiar jest o wiele dokładniejszy w moich rękach Figure 3, aby zminimalizować ryzyko zaćmy lub skoku ciśnienia po operacji. Będziemy również wykonywać liczby śródbłonka i mierzyć głębokość AC za pomocą UBM i Orbscan, a także wykonać świadomą zgodę.

operacja Visian ICL jest wykonywana na obu oczach tego samego dnia w naszym gabinecie, a zabieg trwa około 6 minut na jedno oko. Chirurgiczna irydotomia jest wykonywana w czasie operacji, aby zapobiec blokowaniu źrenicy, ponieważ ICL może blokować przepływ wody z komory tylnej do komory przedniej. Pacjent odczuwa podrażnienie i ma niewyraźne widzenie przez resztę dnia, ale większość pacjentów oczyszcza się i jest w stanie wrócić do pracy dzień po zabiegu. Ograniczenia są podobne do operacji zaćmy, gdzie prosimy pacjenta, aby nie pływać, podnieść więcej niż 20 funtów lub zginać obok swoich odpadów przez 5 dni. Pacjent zostanie poproszony o stosowanie antybiotyku i sterydów trzy razy dziennie przez 1 tydzień. Zazwyczaj stosujemy krople złożone z prednizolonem i gatifloksacyną dla wygody pacjenta, ale pojedyncze krople działają równie dobrze.

po operacji zazwyczaj pacjent przyjmuje phakic IOL w ciągu jednego dnia, tygodnia, miesiąca i trzech miesięcy. Po trzech miesiącach, jeśli wystąpi pozostały błąd refrakcji (zazwyczaj astygmatyzm), należy skierować pacjenta z powrotem do laserowego wzmocnienia wzroku. Na każdej wizycie pooperacyjnej należy sprawdzić nieskrępowane widzenie, ciśnienie wewnątrzgałkowe i sklepienie soczewkowe. Sklepienie soczewki jest zdefiniowana jako odległość między tylną powierzchnią ICL i przednią powierzchnią naturalnej soczewki, jak widać z wiązką szczeliny i jest rejestrowana w % grubości rogówki-czyli pacjent, którego sklepienie jest grube, ponieważ rogówka mówi się, że ma sklepienie 100%. Dopuszczalna grubość wynosi od 20% (100 u) do 200% (lO00u). Sklepienia niższe niż te są zagrożone przedwczesnym powstawaniem zaćmy, sklepienia wyższe niż te są zagrożone wysokim ciśnieniem.

najczęstszym ryzykiem operacji PHAKIC IOL jest resztkowy błąd refrakcji (zazwyczaj Cylindryczny) po implantacji. Ryzyko konieczności dodatkowej laserowej korekcji wzroku po ICL wynosi około 5% (a w moich rękach blisko 35-40%, gdy wykonywaliśmy Verisys), a ryzyko jest największe wśród pacjentów z 1,50 D lub więcej astygmatyzmem przedoperacyjnym. Jedynym ryzykiem unikalnym dla ICL jest przedwczesne tworzenie się zaćmy, które wystąpiło 1,3% czasu w badaniu amerykańskiej FDA.

czynnikami ryzyka wystąpienia zaćmy po ICL są wiek powyżej 40 lat i krótkowzroczność -13, 00 D lub większa. Formowanie zaćmy przed dojrzałością może teoretycznie wystąpić u młodszych pacjentów z krótkowzrocznością, ale w moim 18 lat wykonywania ICL, nigdy nie widziałem zaćmy u pacjenta w wieku poniżej 40 lat i mniej niż -10,00 D. 3 Inne teoretyczne ryzyko operacji ICL obejmują infekcję ( tylko jeden przypadek został kiedykolwiek zgłoszony w literaturze) i ostrą jaskrę albo z ponadgabarytowego ICL lub zablokowania irydotomii.

ten pierwszy jest leczony za pomocą wymiany ICL na soczewkę o mniejszych rozmiarach, a ten drugi jest leczony dodatkową chirurgiczną lub laserową irydotomią. Nigdy nie widziałem zespołu nadmiernej soczewki od pomiaru sulcus-to-sulcus USG UBM. Halo i odblaski w warunkach słabego oświetlenia mogą wystąpić, ale rzadziej niż w przypadku LASIK. Zazwyczaj traktuje się krople bromidyny w razie potrzeby, aby zmniejszyć rozmiar źrenicy przy słabym oświetleniu, ale można go leczyć, usuwając soczewkę, jeśli jest ciężka. US Army przeprowadziło badanie porównujące ICL i LASIK przy użyciu najbardziej modemowego lasera i stwierdziło, że w Warunkach symulujących korzystanie z noktowizorów pacjenci z ICL mieli znacznie lepsze widzenie niż pacjenci z LASIK.

na całym świecie Visian ICL jest dostępny dla praktycznie każdego błędu refrakcji, w tym krótkowzroczności do -18,00 D, nadwzroczności do+ 10,00 D i astygmatyzmu do 6,00 D z lub bez nadwzroczności lub krótkowzroczności. W naszej praktyce, obecnie oferujemy te technologie w Kostaryce dla odpowiednich pacjentów. Inną technologią oferowaną poza USA, która zwiększa bezpieczeństwo zabiegu, jest wersja C ICL, która ma centralny otwór w soczewce, aby zapobiec blokowaniu źrenic. Ta wersja soczewki eliminuje potrzebę irydotomii i może zmniejszyć ryzyko zaćmy, umożliwiając skąpanie przedniej części naturalnej soczewki wodą. Kolejną ekscytującą innowacją, która pojawi się w ICL w przyszłości, jest dodanie zwiększonej głębi ostrości optycznej dla prezbiopii.

podsumowując, chirurgiczne leczenie wysokiej krótkowzroczności okazało się raczej nieuchwytne do czasu ewolucji PHAKIC IOL. zarówno Verisys, jak i Visian ICL są bezpieczne i skuteczne w leczeniu umiarkowanej i wysokiej krótkowzroczności i mogą leczyć praktycznie każdy błąd refrakcji na arenie międzynarodowej. Visian ICL jest najczęściej wykonywanym phakic IOL na świecie i jest najbardziej odpowiedni dla miopów powyżej -6,00 D, ciężkiej suchości oka lub choroby powierzchni oka, cienkich lub nieprawidłowych rogówek i pacjentów z bardzo precyzyjnymi potrzebami wzrokowymi.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. Improving accuracy ofphakic IOL (Visian ICL – Staar Surgical) sizing using high frequency ultrasound (UBM) with the Sonomed VUMAX IL Journal of Cataract and Refractive Surgery. Styczeń 2010r. 37 (1): 13-18
2RIVERA RP, Dougherty PJ, Bernitsky D, Yazzie D. Krótkotrwała Dwustronna operacja wszczepienia Visian Implantable Collamer Lens: Nomandomized Multicenter retrospektywna analiza 328 kolejnych oczu. Journal of Refractive Surgery. Nadesłane.
3dougherty PJ, Priver T. Refractive outcomes and safety of the implantable collamer lens in young low-to-modern myopes. Okulistyka Kliniczna 53. Tom 11:273-277. Styczeń 2017

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.