Amarengo

Articles and news

Antipsykotika, antikonvulsiva midler, antiadrenergika og andre legemidler: hva skal jeg gjøre når posttraumatisk stresslidelse ikke reagerer på selektive serotoninreopptakshemmere?

ARTIKLER

Antipsykotika, antikonvulsiva midler, antiadrenerge midler og andre legemidler: hva skal jeg gjøre når posttraumatisk stresslidelse ikke reagerer på selektive serotoninreopptakshemmere?

William BergerI; Carla Marques PortellaI; Leonardo F FontenelleI, II; Gustavo KinrysIII, IV; Mauro Vitor MendlowiczII

Institutt For Psykiatri, Universidade Federal do Rio De Janeiro (IPUB-UFRJ), Rio DE Janeiro (RJ), Brasil
Institutt For Psykiatri Og Mental Helse, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteró (RJ), Brasil
IIIAnxiety Disorders Research Program, Cambridge Health Alliance, Cambridge, MA, USA
Iv Institutt For Psykiatri, harvard medical School, Boston, Ma, Usa

Korrespondanse

Abstrakt

Mål: I denne narrative gjennomgangen forsøkte vi å beskrive ulike farmakologiske strategier for behandling av pasienter med posttraumatisk stresslidelse som viser forskjellige nivåer av intoleranse, motstand og refraktoritet til behandlingen, eller som ikke klarer å ta antidepressiva, spesielt serotoninreopptakshemmere.
METODE: VI søkte I ISI Web Of Science og PubMed databaser for originale studier med fokus på behandling av posttraumatisk stresslidelse i ulike kliniske scenarier.
RESULTATER: Foreløpige bevis pekte mot effekten av legemidler som risperidon, olanzapin, lamotrigin og prazosin som strategier som skal brukes i de ovennevnte kliniske scenariene. Valget av en bestemt» andre linje » stoffet bør ta hensyn til ikke bare symptomer, men også mønstre av komorbiditet, tidligere respons på andre behandlinger, farmakologiske interaksjoner, bivirkninger, og pasientens fysiske forhold.
KONKLUSJONER: Fremtidige randomiserte kontrollerte studier bør utføres for å avdekke hvilke legemidler som skal foreskrives i fravær av adekvat behandling og respons på serotoninreopptakshemmere.

Beskrivelser: Stresslidelser, posttraumatisk; Farmakologi; Kliniske protokoller; Gjennomgang av litteraturen

Innledning

den posttraumatiske stresslidelsen (PTSD) er en alvorlig respons på en trussel eller til virkelige hendelser knyttet til død eller alvorlig skade. Diagnosen PTSD er forbundet med de individer som presenterer følgende svar på disse hendelsene: frykt, horror eller maktesløshet, og som har, i minst en måned, en reexperiencing symptom; tre unngåelse / lammende symptomer; og to hyperarousal symptomer. Hvis symptomene vedvarer i mer enn tre måneder, ANSES PTSD å være kronisk.1

selv om bruk av antidepressiva er veletablert i behandlingen AV PTSD, presenterer mindre enn en tredjedel av pasientene en tilstrekkelig respons på legemidlene.2 i tillegg er det fortsatt et stort antall pasienter som ikke tolererer bivirkningene AV SSRI eller har komorbide lidelser som begrenser bruken (f. eks.: bipolar affektiv lidelse).

i denne studien beskriver vi de viktigste farmakologiske alternativene for de pasientene MED PTSD som ikke viser tilfredsstillende respons på, som presenterer intoleranse mot, eller som ikke klarer å ta antidepressiva.

Metode

vi søkte I ISI Web Of Science og PubMed databaser for originale studier av alternativer til antidepressiva for farmakologisk behandling AV PTSD i ulike kliniske scenarier.

Resultater

1. Atypiske antipsykotika

Risperidon ble brukt til behandling AV PTSD i minst fem randomiserte kliniske studier.3-7 av fire av dem hadde risperidon overlegne resultater enn placebo. I de fleste studiene ble risperidon tilsatt til terapeutisk skjema hos pasientene som allerede hadde blitt behandlet med andre legemidler. Risperidon ble brukt som monoterapi i bare en studie.6 bare dimensjonen av unngåelse / lammende symptomer responderte ikke tilstrekkelig på risperidon i de ovennevnte studiene. I åpne forsøk, de fleste av dem involverer krigsveteraner med kronisk PTSD, risperidon viste seg å være nyttig for reduksjon av episoder av å våkne opp midt på natten og levende drømmer knyttet til traumer, med tydelig forbedring i løpet av de tre første ukene av behandlingen.8-10

begge randomiserte kliniske studier med olanzapin brukt til behandling AV PTSD ga ulike resultater.11-12 Mens I studien Av Butterfield et al.11 det var ikke mulig å finne en statistisk signifikant forskjell mellom olanzapin og placebo ved behandling av PTSD som ikke er relatert til krig, Stein Et al.12 fant høyere resultater for olanzapin sammenlignet med placebo i den åttende behandlingsuke som involverte krigsveteraner med PTSD, med stor bedring av søvn. I noen åpne studier var dimensjonene som ga best respons på olanzapin, unngåelses-og hypereksitabilitetssymptomer.13,14

selv om randomiserte kliniske studier med kvetiapin i behandling av PTSD ikke var funnet, var kvetiapin effektivt å redusere alle dimensjoner AV ptsd symptomer (hovedsakelig reexperiencing symptomer) i tre åpne studier utført med sivile og militære pasienter med PTSD.15-17 i en av disse åpne studiene var det mulig å identifisere klinisk forbedring i den andre behandlingsuke. I en rekke tilfeller ble 18 kvetiapin vist seg å være effektivt for å redusere flashbacks hos fem pasienter med behandlingsrefraktær PTSD ved bruk av flere klasser av legemidler.

effekten av klozapin ble undersøkt i to studier med pasienter MED PTSD og komorbide psykotiske lidelser. I begge studiene ble bruk av klozapin vist seg å være nyttig, men i den første studien ble en åpen studie med seks ungdommer, 19 ingen spesifikk PTSD-instrument administrert, og i den andre studien ble bare et tilfelle av en krigsveteran beskrevet.20 Til Slutt førte administrasjonen av aripiprazol til fem krigsveteraner med PTSD til reduksjon i hyppigheten av mareritt og forbedring av søvnmønsteret i fire tilfeller og forverring av symptomene hos den femte pasienten.21

2. Antikonvulsiva

Lamotrigin Er et lovende stoff for PTSD-behandling, med positive resultater i en randomisert klinisk studie. I denne studien ble 11 sivile og militære pasienter med PTSD22 behandlet med lamotrigin eller placebo. Gruppen som brukte stoffet presenterte en to ganger høyere responsrate enn placebogruppen, med spesiell betydning for reduksjon av reexperiencing og unngåelse/lammende symptomer.

nytten av valproinsyre i ptsd-behandlingen ble vurdert i seks åpne studier, 23-28 fire av dem involverte krigsveteranprøver, og to av dem administrerte stoffet som en monoterapi. I fem av disse studiene var valproinsyre forbundet med en reduksjon i intensiteten av DE tre dimensjonene AV PTSD-symptomer. På den annen side, i en annen åpen studie,28 hvor valproatet ble brukt som monoterapi ved behandling av fem sivile pasienter med kronisk PTSD, ble det ikke funnet terapeutisk respons.

Karbamazepin ble brukt til behandling AV PTSD i tre åpne studier, 29-31 og en av dem involverte militære pasienter. I disse studiene resulterte karbamazepin i signifikante reduksjoner I ptsd-symptomene, hovedsakelig angående impulsivitet, aggressivitet og reexperiencing.

Tiagabin var effektivt for å redusere PTSD-symptomer hos 26 sivile som ble behandlet i 12 uker.32 i den andre fasen av denne studien ble imidlertid pasientene som hadde vist bedring av behandlingen (dvs.18) delt inn I en gruppe som fortsatt fikk tiagabinbehandling (10 pasienter) og en annen gruppe som begynte å få placebo (åtte pasienter). Merkelig ble forbedringen oppnådd i første fase av studien med tiagabin opprettholdt i begge grupper.

nytten av topiramat ble vurdert i en randomisert klinisk utprøving33 med 38 sivile med kronisk PTSD behandlet i 12 uker. I denne studien var antall pasienter som presenterte symptomremisjon to ganger større i gruppen som brukte topiramat enn i kontrollgruppen. Imidlertid førte topiramat til en statistisk signifikant reduksjon i de generelle PTSD-symptomene i bare en av de fire skalaene som ble brukt. Topiramat ble undersøkt i to andre studier. I en studie med 33 sivile med kronisk PTSD,34 førte behandlingen med antikonvulsiv middel i løpet av fire uker til en klinisk signifikant forbedring i 77% av prøven. I denne studien var gruppen av symptomer som ga en bedre respons på behandlingen, gruppen med reexperiencing symptomer. Topiramat viste seg også å være nyttig for reduksjonen i generell ptsd symptomatologi, hovedsakelig angående påtrengende tanker og mareritt i den åpne studien med 35 sivile pasienter med kronisk PTSD.35

Andre antikonvulsiva midler ble sjeldnere studert med HENSYN TIL PTSD, inkludert levetiracetam, fenytoin og gabapentin. Levetiracetam ble assosiert med antidepressiva hos 23 sivile med refraktær kronisk PTSD, noe som resulterte i en signifikant reduksjon av symptomene.36 Fenytoin førte til en reduksjon i de generelle ptsd-symptomene, samt sosial og funksjonell forbedring hos ni pasienter med PTSD.37 i en retrospektiv serie tilfeller viste 38 gabapentin seg å være effektiv i behandlingen av søvnløshet og mareritt hos 30 pasienter med PTSD.

3. Antiadrenerge midler

i en randomisert klinisk studie var 39 prazosin signifikant høyere enn placebo i behandlingen av 10 krigsveteraner med refraktær kronisk PTSD, med forbedring av de generelle symptomene på lidelsen (hovedsakelig angående mareritt og søvnmønster). I en åpen prøve40 med 11 sivile med ildfast PTSD, førte foreningen av prazosin i en enkelt dose om natten med sine opprinnelige resepter til en signifikant reduksjon i de generelle ptsd-symptomene. I en annen fase av studien ble prazosin også administrert om morgenen, noe som førte til en ny reduksjon i lidelsens symptomer. Alle pasienter oppnådde en nedgang i de forstyrrende drømmene og drømmene knyttet til traumer. På samme måte førte behandlingen av åtte krigsveteraner og En Holocaust-overlevende med kronisk PTSD i åtte tilfeller til en signifikant reduksjon i de generelle ptsd-symptomene, hovedsakelig angående marerittene knyttet til traumer.41 Lignende funn ble funnet i en retrospektiv studie42 med 59 krigsveteraner med ildfast PTSD; det vil si en betydelig høyere reduksjon i marerittene i pasientgruppene som brukte prazosin i forhold til de som ikke tok dette stoffet. Bruken av prazosin i seks måneder av fem pasienter med refraktær PTSD resulterte i en signifikant reduksjon i de generelle ptsd-symptomene og marerittene knyttet til det.43

Andre antiadrenerge midler som propranolol, guanfacin og klonidin har blitt mindre ofte studert I ptsd-behandlingen, selv om noen resultater er lovende. Administrasjonen av propranolol førte til en signifikant reduksjon i reexperiencing og hyperarousal symptomer i to studier, en utført med 12 veteraner med kronisk PTSD44 og den andre med 11 barn med akutt PTSD.45 Guanfacin ble undersøkt i en randomisert klinisk utprøving46 og dets administrasjon resulterte ikke i en signifikant forbedring av ptsd-symptomene sammenlignet med kontrollgruppen. Gruppen behandlet med stoffet presenterte et betydelig større antall bivirkninger. Endelig førte bruken av klonidinplaster i syv førskolebarn med PTSD til forbedring av følelsesmessig labilitet, sinne, impulsivitet, hyperexcitability, angst, hyperarousal, søvnløshet, motstand og mareritt hos fem barn hver, i tillegg til den store forbedringen i aggressivitetssymptomene hos alle barn. Vurderingen ble imidlertid utført på en subjektiv måte av barnas leger og lærere.47

4. Opioidantagonister

bruken av nalmefen hos 18 krigsveteraner med kronisk PTSD resulterte i forbedring av følelsesmessig lamming, flashbacks, mareritt, påtrengende tanker, sinne og overreaksjon hos åtte pasienter.48 bruk av naltrexon i to uker hos syv pasienter med kronisk PTSD førte til en ikke-tilfredsstillende klinisk forbedring av påtrengende tanker og hyperexcitability. Alle pasienter presenterte viktige bivirkninger, derfor var administrering av høyere doser av legemidlene ikke mulig.49

5. Andre legemidler

behandlingen av 16 pasienter MED PTSD med cyproheptadin i en uke viste ikke en forbedring av søvnmønster og frekvens av mareritt og ble ikke godt tolerert av deltakerne.50 I en annen åpen studie resulterte bruk av dehydroepiandrosteron hos fem kvinner med alvorlig kronisk PTSD i forbedring av et bredt spekter av symptomer, inkludert dissociative symptomer, unngåelse, lammende, reexperiencing, hyperarousal, sinne, tristhet eller ustabil stemning og søvnløshet, i tillegg til en økning i libido.51 bruk av litium i en åpen prøve52 med fem veteraner med ildfast PTSD førte også til reduksjon i angst, irritabilitet, sinne og søvnløshet hos alle pasienter, men i en av dem var foreningen med propranolol nødvendig. Selv om resultatene av studiene med dehydroepiandrosteron og litium er lovende, må de også betraktes som foreløpige siden kontrollerte kliniske studier ikke er utført ennå.

Diskusjon

antidepressiva, spesielt Ssri-ene, regnes som førstevalgsmedisinene for behandling AV PTSD. Men med mangel på definitive algoritmer for behandling AV PTSD, forblir et spørsmål ubesvart: hva skal vi gjøre når Ssri-ene ikke virker, tolereres ikke eller ikke kan administreres? Ifølge dataene som er gjennomgått i denne studien, er det foreløpige bevis for bruk av legemidler som risperidon, olanzapin, lamotrigin og prazosin som strategier som skal brukes i dette kliniske scenariet.

de atypiske antipsykotika har vist seg å være nyttige for behandling av den generelle ptsd symptomatologien, hovedsakelig angående søvnløshet, mareritt og flashbacks, og psykotiske symptomer noen ganger forbundet med PTSD. Det er imidlertid viktig å markere at antipsykotika ikke er uskadelige stoffer, siden de er forbundet med potensielt alvorlige komplikasjoner som tardiv dyskinesi og metabolsk syndrom. Derfor bør disse stoffene ikke regelmessig forskrives til pasienter MED PTSD, bare til de pasientene som er resistente eller ikke tolererer konvensjonelle behandlinger. Videre må legen være opptatt av tilstrekkelig oppfølging av pasienten, slik at den raskt kan identifisere og behandle komplikasjonene forårsaket av disse legemidlene.

selv om et relativt større antall studier om effekten av antikonvulsiva midler i behandlingen av resistent PTSD har blitt publisert, er deres metodiske kvalitet lavere enn for antipsykotika. De fleste studiene rapporterte forbedring av symptomene når antikonvulsiva midler var forbundet med tradisjonelle stoffer. Gabapentine synes å være spesielt effektiv i behandlingen av mareritt og flashbacks.

Prazosin er den eneste adrenerge antagonisten som presenterer positive resultater i en randomisert klinisk studie med pasienter med refraktær PTSD. I denne studien var prazosin effektiv i behandlingen av reexperiencing symptomer, unnvikende oppførsel, lammende og hyperarousal. Forfatterne fremhever den spesielle effekten av prazosin i behandlingen av mareritt og søvnendringer.

her er det viktig å kommentere metodikken som er brukt i de mange studiene som er gjennomgått. Det er ingen konsensus i litteraturen med operasjonalisering av begreper som total remisjon, delvis remisjon, motstand og refraktoritet AV PTSD for behandling generelt. For eksempel, mens responsen er definert på en global måte, med en reduksjon høyere eller lik 30% i totalskåren PÅ CAPS (en av skalaene for å skjerme OG vurdere alvorlighetsgraden AV PTSD), har konseptene motstand og refraktoritet blitt utilstrekkelig behandlet som synonymer.

Konklusjoner

PTSD er en vanskelig å behandle psykiatrisk lidelse, spesielt når pasienten ikke tolererer eller ikke tilstrekkelig responderer på antidepressiva, spesielt Ssri-ene. Ifølge studiene som er gjennomgått i dette arbeidet, er det foreløpig bevis for bruk av legemidler som risperidon, olanzapin, lamotrigin og prazosin som strategier som skal brukes i dette kliniske scenariet. PTSD-symptomer er heterogene og kan reagere på en bestemt måte på flere stoffer. Valget for en andre linje stoffet må ta hensyn til ikke bare symptomer, men også komorbiditet, tidligere behandlinger og farmakologiske interaksjoner, bivirkninger og de fysiske forholdene til pasienten.

1. American Psychiatric Association (Engelsk). Diagnostisk Og Statistisk Håndbok For Psykiske Lidelser. 4.utg. Washinton: American Psychiatric Press; 1994.

4. Hammer MB, Faldowski RA, Ulmer HG, Frueh BC, Huber MG, Arana GW. Supplerende risperidonbehandling ved posttraumatisk stresslidelse: en foreløpig kontrollert studie av effekter på komorbide psykotiske symptomer. Int Clin Psychopharmacol. 2003;18(1):1-8.

5. Monnelly EP, Ciraulo DA, Knapp C, Keane T. Lavdose risperidon som tilleggsbehandling for irritabel aggresjon ved posttraumatisk stresslidelse. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(2):193-6.

6. Padala PR, Madison J, Monnahan M, Marcil W, Pris P, Ramaswamy S, DIN AU, Wilson DR, Petty F. Risperidon monoterapi for posttraumatisk stresslidelse relatert til seksuelle overgrep og vold i hjemmet hos kvinner. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(5):275-80.

7. Reich DB, Winternitz S, Hennen J, Watts T, Stanculescu C. en foreløpig studie av risperidon i behandlingen av posttraumatisk stresslidelse relatert til barndomsmisbruk hos kvinner. J Clin Psykiatri. 2004;65(12):1601-6.

9. David D, De Faria L, Mellman TA. Supplerende risperidonbehandling og søvnsymptomer hos kampveteraner med kronisk PTSD. Trykk Ned Angst. 2006;23(8):489-91.

16. Hammer MB, Deitsch SE, Brodrick PS, Ulmer HG, Lorberbaum JP. Kvetiapinbehandling hos pasienter med posttraumatisk stresslidelse: en åpen studie av tilleggsbehandling. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(1):15-20.

17. S, Martin G, McKenna JG. En foreløpig saksserie om bruk av quetiapin for posttraumatisk stresslidelse hos ungdommer i et ungdomsfengsel. J Clin Psychopharmacol. 2005;25(6):539-44.

19. Wheatley M, Plant J, Reader H, Brown G, Cahill C. Clozapin behandling av ungdom med posttraumatisk stresslidelse og psykotiske symptomer. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(2):167-73.

21. Lambert MT. Aripiprazol i forvaltningen av posttraumatisk stresslidelse symptomer i retur Global Krig Mot Terrorisme veteraner. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(3):185-7.

22. Hertzberg MA, Butterfield MI, Feldman ME, Beckham JC, Sutherland SM, Connor KM, Davidson JR. en foreløpig studie av lamotrigin for behandling av posttraumatisk stresslidelse. Biol Psychiatry (Engelsk). 1999;45(9):1226-9.

26. Goldberg JF, Cloitre M, Whiteside JE, Han H. en åpen pilotstudie av divalproex sodium for posttraumatisk stresslidelse relatert til barndomsmisbruk. Currr Ther Res Clin Exp. 2003;64(1):45-54.

28. Otte C, Wiedemann K, Yassouridis A, Kellner M. Valproat monoterapi ved behandling av sivile pasienter med ikke-kamprelatert posttraumatisk stresslidelse: en åpen studie. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(1):106-8.

31. Wolf MEG, Alavi A, Mosnaim AD. Posttraumatisk stresslidelse I Vietnam veterans kliniske og EEG funn-mulige terapeutiske effekter av karbamazepin. Biol Psychiatry (Engelsk). 1988;23(6):642-4.

34. Berlant J. Prospektiv åpen studie av add-on og monoterapi topiramat hos sivile med kronisk nonhallucinatory posttraumatisk stresslidelse. BMC Psykiatri. 2004;4:24.

35. Berlant J, Van Kammen DP. Åpen topiramat som primær eller tilleggsbehandling ved kronisk sivil posttraumatisk stresslidelse: en foreløpig rapport. J Clin Psykiatri. 2002;63(1):15-20.

40. Taylor FB, Lowe K, Thompson C, Mcfall MM, Peskind ER, Kanter ED, Allison N, Williams J, Martin P, Raskind MA. Dagtid prazosin reduserer psykiske plager til traumer spesifikke signaler i sivile traumer posttraumatisk stresslidelse. Biol Psychiatry (Engelsk). 2006;59(7):577-81.

41. Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA. Prazosin reduserer traumerelaterte mareritt hos eldre menn med kronisk posttraumatisk stresslidelse. J Geriatr Psykiatri Nevrologi. 2003;16(3):165-71.

43. Taylor F, Raskind MA. Alfa-1-adrenerge antagonisten prazosin forbedrer søvn og mareritt i sivile traumer posttraumatisk stresslidelse. J Clin Psychopharmacol. 2002;22(1):82-5.

44. Kolb LC, Burris B, Griffiths S. Propranolol Og klonidin i behandlingen av kronisk posttraumatisk stress av krig. Posttraumatisk stresslidelse: Psykologiske og biologiske følger. Washington DC: American Psychiatric Press; 1984. s. 97-107.

47. Harmon RJ, Riggs PD. Klonidin for posttraumatisk stresslidelse hos førskolebarn. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 1996;35(9):1247-9.

48. Glover H. en foreløpig studie av nalmefene for behandling av følelsesmessig lammende i kampveteraner med posttraumatisk stresslidelse. Isr J Psykiatri Relatert Sci. 1993;30(4):255-63.

50. C, C, C, C, C, C, VOSBURGH TB. Cyproheptadin behandling av mareritt forbundet med posttraumatisk stresslidelse. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):486-7.

52. Kitchner I, Greenstein R. Lavdose litiumkarbonat i behandlingen av posttraumatisk stresslidelse: kort kommunikasjon. Mil Med. 1985;150(7):378-81.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.