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LASIK en Pacientes con Diabetes Mellitus

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por Natalie Afshari, MD FACS el 20 de enero de 2015.

La diabetes es una enfermedad relativamente común, que afecta a más del 8% de la población estadounidense mayor de 20 años, y se espera que su prevalencia aumente en correlación con el aumento de las tasas de obesidad. A medida que este segmento de la población continúa creciendo, más pacientes diabéticos solicitan corrección de la visión con láser.

La FDA de los Estados Unidos considera que la diabetes es una contraindicación relativa a la cirugía LASIK; sin embargo, cuando se emitió esta recomendación, había datos muy limitados sobre la seguridad y eficacia de la cirugía LASIK en estos pacientes. Por consiguiente, la recomendación se basa en un riesgo teórico y no real.

El vínculo entre la diabetes y las complicaciones oculares está bien establecido, y existe la preocupación de que las anomalías corneales observadas a menudo en pacientes diabéticos puedan aumentar las complicaciones quirúrgicas y postoperatorias, y limitar los resultados exitosos. También existía la preocupación de que los pacientes diabéticos pudieran tener un mayor riesgo de infecciones postoperatorias.

Las investigaciones recientes sobre los resultados de LASIK en esta población de pacientes son mixtas; sin embargo, hay un creciente cuerpo de evidencia que indica que el LASIK se puede realizar de forma segura en pacientes diabéticos con un control glucémico estricto y sin complicaciones sistémicas u oculares.

Las complicaciones de la diabetes afectan a casi todos los órganos del cuerpo, y el ojo no es una excepción.

Complicaciones retinianas

La retinopatía diabética es la complicación ocular más común de la diabetes. La etiología es multifactorial, pero lo más probable es que sea causada por hiperglucemia crónica a través de varios mecanismos propuestos. Estos mecanismos incluyen una regulación deficiente del flujo sanguíneo de la retina, lo que lleva a un aumento del esfuerzo cortante en los vasos retinianos, la acumulación de sorbitol dentro de la retina, que puede causar hinchazón y daño celular, y la acumulación de productos finales de glicosilación avanzada, que conduce a la inflamación de la retina.

El resultado de estos procesos es tejido retiniano enfermo. A medida que la enfermedad progresa, el tejido retiniano se vuelve isquémico. Esto conduce a la liberación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) del tejido retiniano vecino, que induce el crecimiento de nuevos vasos, momento en el que el proceso de la enfermedad se clasifica como proliferativo. El resultado final es el compromiso de la visión y, si no se trata, la ceguera.

Complicaciones corneales

Los cambios corneales en pacientes diabéticos, aunque quizás menos reconocidos que las complicaciones retinianas, son igualmente importantes.

Cambios epiteliales

Hay un gran número de cambios experimentados por el epitelio corneal en pacientes con diabetes. El engrosamiento de la membrana basal epitelial y la multicapa son comunes, y también se han descrito varias anomalías en el complejo de anclaje de la membrana basal. Estas anomalías son probablemente responsables de la tasa de cicatrización epitelial retardada observada en los ojos diabéticos en el postoperatorio. Estos cambios también pueden explicar la función de barrera epitelial comprometida que se observa en los ojos de muchos pacientes diabéticos,.

Se cree que las complicaciones epiteliales corneales son comunes (60-80%) entre los pacientes diabéticos, especialmente en aquellos con otras complicaciones oculares y sistémicas de la enfermedad,.

Neuropatía corneal diabética

La neuropatía corneal se produce en el contexto de la neuropatía diabética sistémica, y se manifiesta clínicamente como sensación corneal reducida. Las secuelas de la disminución de la sensación corneal incluyen deterioro de la adhesión celular, disminución de la mitosis y deterioro de la cicatrización.

Cambios endoteliales

A menudo se observan anomalías morfológicas del endotelio corneal en pacientes diabéticos. Estas anomalías incluyen una disminución en el porcentaje de células hexagonales, una mayor tasa de pérdida de células y una disminución de la densidad celular. Como resultado, se produce una interdigitación intracelular, lo que permite que el exceso de líquido se filtre en el estroma corneal. Debido a que la transparencia y el grosor de la córnea dependen de un estroma hidrófilo saludable, las alteraciones dentro del estroma pueden causar problemas significativos.

Prevención primaria

Otras complicaciones corneales de la diabetes incluyen ojo seco, queratopatía punctata superficial, erosiones corneales recurrentes y ulceraciones corneales neutrófilas,,.

Diabetes y Riesgo de infección

La relación entre la diabetes y el aumento del riesgo de infección es ampliamente aceptada. La fisiopatología detrás de este fenómeno es multifactorial. La investigación ha demostrado claramente que la quimiotaxis de neutrófilos, la fagocitosis y la actividad bacteriácida intracelular están deterioradas en pacientes diabéticos con hiperglucemia. La respuesta inmune deteriorada en pacientes diabéticos a menudo se ve exacerbada por la insuficiencia vascular, que es común en estos pacientes.

Diabetes e Infección en el sitio quirúrgico

Como resultado de la respuesta inmune alterada en los pacientes diabéticos, tienen un mayor riesgo de infecciones postquirúrgicas. La relación entre la diabetes y las infecciones del sitio quirúrgico (ISC) está muy bien establecida y documentada en la literatura. No hay estudios a gran escala para determinar si el vínculo bien establecido entre la ISC y la diabetes se extiende a las incisiones quirúrgicas que involucran el ojo; sin embargo, hay muchos informes de casos anecdóticos de infecciones postoperatorias en estos pacientes.

LASIK en pacientes diabéticos

Dado el gran número de complicaciones corneales y la actividad inmunitaria deprimida observada en pacientes diabéticos, existen dudas sobre la seguridad y eficacia del LASIK en esta población de pacientes.

Evaluación preoperatoria

Aunque existen datos limitados, se han descrito buenos resultados en pacientes diabéticos con un control glucémico consistentemente bueno, sin evidencia de neuropatía o nefropatía y sin retinopatía o queratopatía significativas.

Tipo I vs. Tipo II

No hay datos que respalden ninguna diferencia en los resultados entre los pacientes diabéticos tipo I y tipo II.

Control glucémico

En dos estudios que eliminaron a pacientes con control glucémico deficiente, la tasa de complicaciones no fue significativamente mayor que la tasa de complicaciones en el grupo control. El único estudio que reportó una tasa significativamente alta de complicaciones postoperatorias (47%) no reportó control de glucosa entre sus pacientes. Además, el único caso notificado de exacerbación de retinopatía diabética proliferativa después de la cirugía LASIK fue en un paciente con niveles marcadamente elevados de glucosa en ayunas y hemoglobina glucosilada (glucosa 250 mg/dL y HgA1C 13%).

Enfermedad sistémica

Los pacientes con evidencia de complicaciones sistémicas de la diabetes fueron excluidos de la consideración en ambos estudios, no encontrando aumento de complicaciones postoperatorias. El razonamiento para esto está muy probablemente relacionado con pruebas sólidas que indican que los pacientes con neuropatía diabética tienen muchas probabilidades de tener enfermedad ocular comórbida; como mínimo, neuropatía corneal. Fraunfelder y Rich no proporcionaron información sobre la enfermedad sistémica en su población de pacientes.

Enfermedad ocular

Los dos estudios que documentaron resultados favorables después de la cirugía LASIK en pacientes diabéticos incluyeron algunos pacientes con retinopatía diabética leve no proliferativa. Se excluyeron aquellos con retinopatía moderada o grave, así como aquellos con evidencia de proliferación. No había mayor incidencia de complicaciones en los pacientes con retinopatía leve que en aquellos sin. En un informe de caso en el que se detallaba el agravamiento de la retinopatía diabética proliferativa después de la cirugía LASIK, el paciente tenía un largo historial de complicaciones oculares diabéticas significativas y fotocoagulación previa con láser.

Complicaciones postoperatorias e Infección

Hay datos contradictorios con respecto a la tasa y la naturaleza de las complicaciones postoperatorias en pacientes diabéticos.

Fraunfelder y Rich encontraron una elevación significativa de las complicaciones post-LASIK en pacientes diabéticos (47% en comparación con 6,9% en la población control) en un estudio retrospectivo de 30 ojos. La complicación más frecuente observada fueron erosiones epiteliales puntiagudas y defectos epiteliales persistentes; no reportaron un aumento de la incidencia de infecciones postoperatorias. Este estudio no proporcionó ninguna información sobre el control glucémico, la presencia de complicaciones sistémicas como neuropatía o nefropatía, o el compromiso ocular.

En un estudio ligeramente más amplio (46 ojos) de pacientes diabéticos con antecedentes de control glucémico óptimo y estable, sin complicaciones sistémicas y retinopatía mínima, la tasa de complicaciones fue de 6.5%, que no fue estadísticamente diferente de la tasa de complicaciones en la población ocular de control. Todas las complicaciones observadas fueron defectos epiteliales y no se notificaron infecciones.

Un tercer estudio de tamaño similar (44 ojos) y características de los pacientes (diabetes bien controlada sin complicaciones sistémicas) notificó una tasa de complicaciones del 9,1%, que no difirió significativamente de la población de control. Las complicaciones reportadas fueron queratopatía punctata postoperatoria, crecimiento interno epitelial leve y reacción de interfaz periférica, todas resueltas sin secuelas.

Se ha notificado un caso aislado de empeoramiento de la retinopatía diabética proliferativa en un paciente que se sometió recientemente a LASIK; este paciente tenía diabetes mal controlada y un largo historial de retinopatía diabética proliferativa. Hay varias opiniones sobre por qué la retinopatía diabética proliferativa agravada por LASIK en este paciente. Las teorías propuestas incluyen la isquemia inducida por el aumento de la presión intraocular durante el procedimiento o el aumento de la respuesta inflamatoria relacionada con la hiperglucemia no controlada del paciente.

Resultados

Los datos relativos a los resultados refractivos post-LASIK son contradictorios. Fraunfelder y Rich reportaron una tasa significativa de resultados refractivos subóptimos; con corrección esférica, UCVA y magnitud de astigmatismo, todos significativamente mejores en la población control. Estos resultados no han sido respaldados por estudios adicionales. Tanto Halkiadakis como Cobo-Soriano notificaron resultados refractivos que no fueron estadísticamente significativos en comparación con los ojos control.

Retraso en la cicatrización de heridas

Los datos históricos muestran que los pacientes diabéticos experimentan un retraso en la cicatrización después de la cirugía ocular, excluyendo la cirugía LASIK. Fraufelder, Halkiadakis y Cobo-Soriano informaron de una incidencia pequeña, pero estadísticamente significativa, de retraso en la cicatrización de la herida en sus pacientes diabéticos durante el período postoperatorio inicial; sin embargo, a los tres meses no hubo diferencia entre los pacientes diabéticos y la población de control.

Recomendaciones

Los datos disponibles sobre la seguridad y eficacia del LASIK en pacientes con diabetes mellitus son limitados, sin embargo, dada la prevalencia de la enfermedad y la popularidad del LASIK, es razonable suponer que un número significativo y creciente de pacientes diabéticos están recibiendo este procedimiento. El hecho de que no haya una cantidad creciente de informes de casos y estudios de casos que detallen complicaciones significativas lleva a muchos a la conclusión de que, a pesar del riesgo de retraso en la curación, el LASIK se puede realizar de forma segura en un grupo selecto de pacientes diabéticos.

Por lo tanto, al considerar el LASIK en un paciente diabético, es fundamental evaluar los siguientes factores, además de la evaluación preoperatoria estándar.

Control de glucosa

El paciente debe tener un historial documentado de niveles estables y bien controlados de glucosa en ayunas y hemoglobina glucosilada inferiores a 9.

Enfermedad sistémica

Los pacientes con evidencia de complicaciones sistémicas de la diabetes, como neuropatía periférica o nefropatía, no deben ser considerados candidatos para LASIK.

Enfermedad ocular

La evidencia indica que los pacientes con RD leve pueden ser considerados para LASIK caso por caso, sin embargo, se deben excluir los pacientes con retinopatía significativa o antecedentes de complicaciones oculares diabéticas.

Recursos Adicionales

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