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後期の双極性障害:誤ったアイデンティティのケース

60歳の、右利きの、以前に成功し、精神科的に健康なビジネスマンは、行動や性格の変化に関する相談のために彼の家族によって大学病院の神経精神医学サービスに連れて来られました。 彼が55歳になったとき、彼の習慣的に優れた財政的および社会的判断は低下し始めました。 次の4年間で、個人衛生への彼の注意は悪化し、彼のビジネス上の決定は財政的および倫理的に不健全になり、社会的利益の彼の範囲は劇的に狭くなり、彼は飽くことのない”甘い歯”を開発した。”相談の前の年に、睡眠を維持する彼の能力が低下し、彼は無謀かつ衝動的にお金を使い始め、他人の感情や懸念を理解することができなくなり、彼の言 同時に、彼は言われていない、簡潔で、頻繁で、涙と笑いの過度に強烈なエピソードを開発しました。 これらのエピソードは最大で数分続き、その後彼は通常の安楽死の感情状態に戻るだろう。 精神神経学的相談の一ヶ月前に、彼は遅発性双極性障害の診断を受け、炭酸リチウムによる治療を開始していた。 血清リチウム値が治療範囲に達すると,認知機能,行動機能,運動機能が急激に低下し,第二の診断所見の相談を促した。 この患者の提示は遅手始めの双極性障害と一貫しているか。 彼の診断を明確にするためにはどのような評価が必要ですか?

臨床問題

後期における双極性障害

60歳以上の人は、双極性障害を持つ人口の25%を占める可能性があります(1)。 しかし、新たに発症したi型またはII型双極性障害の頻度は、60歳以上の人で発症する双極性障害のすべての新しい症例のわずか6%〜8%で、高齢(2、3)と低下します(1、4)。 後期の生活の中で開発双極性障害は、ほとんどの臨床的および人口統計学的特徴(における早期発症双極性障害とはほとんど異なります4、5)。 早期発症と後期発症の双極性I障害の最も重要な違いの中には、発症前の心理社会的機能(4、6)、重症度の低い精神病理学(5)、および後期発症群における神経学的(”有機”)病因(2、4)の頻度が高いことがある。 遅発性双極II障害を有する個人の間では、「気分反応性」、食欲または体重増加の増加、過眠症、鉛麻痺、および/または知覚された対人拒絶に対する極端な感受性の長年のパターンを含む非定型的特徴は、この状態の早期発症形態を有する人の間よりも一般的ではない(3)。 高齢者の双極性障害に関する文献の批判的レビューでは、DeppとJeste(2)は、双極性障害の家族歴の頻度の減少、混合エピソードの頻度の増加、およびこの状態の高齢者の標準的な治療に対する堅牢性の低い応答の弱いまたは一貫性のない証拠のみを発見した。 Chen et al. (7)は治療上の血清のレベルが達成されるとき人が最近の躁病か混合された気分のエピソードとの55年またはより古いリチウムかvalproateとの処置によ これらの所見は,遅発性双極性障害を有する人の臨床的提示が双極性障害の標準的なDSM診断基準に適合することが期待され,これらの患者の治療に対する反応はこの障害を有する若年者のそれと同様であることを示唆している。 これらの期待のいずれかまたは両方が満たされない場合、遅発性双極性障害の診断を再考すべきである。

: Mood Versus Affect

後期発症型双極性障害のDSMベースの診断の中心となるのは、数日から数週間にわたって持続するうつ状態、躁状態、または混合状態への気分の広汎性変化である。 この診断を行うには、臨床医は感情障害の性格と機能的意義を徹底的に評価し、また、おそらく最も重要なのは、障害の時間的性質を慎重に考慮する必

dsm-III-Rおよびそれ以降のDSM版では、気分は主に時間的根拠に基づいて、比較的長い期間(数日から数週間)にわたって持続する感情状態として定義され 気分が感情的な「気候」として記述されるメタファーが提供されます。 対照的に、影響は観察可能な行動パターンであり、比較的短い期間(すなわち、数分から数時間)の内部感情状態を支配的な気分に重ね合わせたものである。 同じ比喩では、影響は感情的な”天気”です。”

気分と影響が時間的に定義されている場合、それらの主観的(経験的)成分と客観的(表現された)成分を特徴付けることができます(8、9)。 一般に、気分と影響の両方の主観的および客観的な側面は一致しています。 人は相対的な幸福と笑顔の瞬間を経験するかもしれないが、彼または彼女はそれらの瞬間が通過したときに感じ、永続的に悲しい表示に迅速に戻り あまり頻繁には、気分または影響の主観的および客観的な側面が不一致である可能性があります。 例えば、うつ病の老人患者は、時には永続的に悲しいように見えるが、そう感じることを否定する(気分の主観的要素と客観的要素との間の違和感)。 臨床医はまたそれらのエピソード(影響の主観的な、客観的な部品間の違和感)の間に悲しみを感じない泣くことの発作を持つ患者に出会う。

臨床ビネットは、これらの状況の後者を示しています:気分の後期障害ではなく、影響の障害。 患者は、泣いたり笑ったりするエピソードの間に、彼の気持ちは彼の表現を反映していないと報告した。 実際、彼はこれらのエピソードの記述を泣いたり笑ったりすることを拒否し、代わりに両方のタイプのエピソードの間に裂けが起こったので、”水分”のエピソードと呼んだ。 彼の他のneuropsychiatric徴候および印に関係なく、この患者の臨床提示は異常にそしてあくまで変えられた気分の明瞭な期間-この条件の枢機卿の特徴—不在だったので遅発症の双極性障害と一貫していない。 彼が提示した感情障害は、それにもかかわらず、診断的に有益である:彼らは病理学的に笑って泣いているの典型的なものです。

病理学的な笑いと泣き

ウィルソン(10)によって最初に記述された病理学的な笑いと泣きは、ステレオタイプの情動表示が自発的な制御や変調なし 感情表現のこれらの発作は、多くの場合、理解可能または予測可能な沈殿剤なしで発生します。 例えば、感傷的な刺激と些細な刺激の両方が、激しい泣いたり笑ったりすることがあります。 時には、泣くことは、笑うことがより文脈的に適切であるとき、またはその逆に発達し、エピソードは、発症後数秒以内に笑うことから泣くことへの移行、ま 病理学的な笑いと泣きの患者は、悲しく感じることなく泣き、笑いや娯楽を感じることなく笑うことがあり、根底にある気分にかかわらず、気分の持続的な障害を生じさせることなく、いずれかまたは両方を行うことができる。 これらのエピソードから推測すると、あらゆる種類の主観的な感情状態はお勧めできません。

この状態は、患者とその家族にさらなる罹患率と苦しみをもたらします。 影響の発作は、リハビリや他の治療法への効果的な参加を損なうほど頻繁であり、摂食や他の基本的なケアのニーズを妨げる可能性があり、患者とその家族の両方にとってかなりの恥ずかしさと社会的障害の原因となる可能性があります(8,9)。

ウィルソン(10)は、脳幹感情運動系の下降抑制障害の結果として病理学的な笑いと泣きが発症すると仮定したが、より最近の製剤は、この状態が感情調節を担う前頭皮質下-視床-橋-小脳ネットワーク内の重要なノードでの解剖学的または調節性神経化学的機能不全のいずれかに起因することを示唆している(9、13)。 病理学的な笑いと泣きは、脳卒中、筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病、多発性硬化症、前頭側頭症、外傷性脳損傷、アルツハイマー病、てんかん、常圧水頭症、進行性核上麻痺、ウィルソン病、および神経梅毒など、このネットワークの構造または機能を破壊する神経学的状態を有する患者の間で一般的に発生する(8、9)。 対照的に、病理学的な笑いと泣きは、あらゆる年齢の患者における原発性精神障害の特徴として記載されていない。 病理学的な笑いと泣きの診断は、すべての場合において、この状態および他の神経精神症状を評価し、症状の原因となる根底にある神経障害を特定す

精神神経評価

精神神経病歴とインタビュー

病歴は精神神経評価の礎石である。 包括的な神経精神病歴には、発達、医学、神経学、精神医学、投薬、物質関連、家族性(遺伝的)、および認知、感情、行動、および感覚運動(基本的な神経学的)機能の主要な神経精神学的領域に対する心理社会的影響の記述が含まれる。 特に注意は、年齢に関連したパフォーマンスの期待からの逸脱を示唆する症状だけでなく、神経精神ドメイン全体の変化のパターンに支払われます。 臨床面接では、臨床医は、提示された問題が新しいか古いか、エピソード的か永続的か、静的か進歩的か、機能的に重要かどうかを判断するための情報を求 Neuropsychiatric目録(14)およびNeuropsychiatryの臨床査定のためのスケジュール(15)のような有効な、信頼できる徴候の目録は示す特徴をよりはっきり定義し、鑑別診断(16)を精製するのに

精神神経学的検査

精神神経学的検査は臨床面接を反映しており、一般的な精神医学的設定でしばしば行われるよりも広範な身体的、神経学的、精神 身体検査は潜在的なneuropsychiatric結果(例えば、アルコール依存症、甲状腺機能低下症、糖尿病、血管疾患)の全身の病気の印の同一証明に焦点を合わせます。 神経学的検査には、基本的な神経学的機能の評価と、パラトニア、原始的な反射、およびより高い皮質感覚運動処理の障害などの微妙な(またはいわゆる”ソフト”)徴候の証拠のための調査が含まれています。 1つの「あまり異常でない」原始的な反射(例えば、glabellar、palmomental、または鼻の応答)の存在は、特にそれが持続しておらず、検査において顕著でない場合、一般的に臨床的に重要ではない。 しかし、非対称的な原始反射または異常な原始反射、例えば吸う、把握、nuchocephalic、回避、または自己把握応答、および/または複数の(三つ以上の)反射の存在、特にパラトニアおよび/または他の微妙な神経学的徴候の文脈では、有意な脳機能障害を示している(17-21)。

精神状態検査は、ミニ精神状態検査(MMSE)(22)のような記憶および一般的な認知機能のスクリーニング評価だけでなく、正面評価バッテリー(23)および行動障害制御スケール(24)のような正面媒介認知機能および時間に敏感な認知能力の評価も含むように拡張されている。 これらの尺度のパフォーマンスの解釈は、正常な年齢関連認知変化と明白な認知障害との区別を容易にするために、生の(”カットオフ”)スコアではなく、規範 「ベッドサイド」評価が診断を示唆するのに十分なデータを提供しない場合、正式な神経心理学的検査が行われる。

特に、神経精神病歴および/または検査所見が、そのような検査が有益および/または潜在的に診断可能であり得る医学的または神経学的障害の存在を示唆している場合には、神経精神医学的評価において頻繁に使用される。 神経精神疾患を有する人の評価におけるスクリーニング検査措置の有用性についてのコンセンサスの欠如が残っているが、神経学のアメリカアカデミーは、認知症の疑いのある人の評価におけるB12および甲状腺刺激ホルモン(TSH)レベルのasessementに”ガイドライン”の状態を一致させる(26)。 しかし、患者の病歴および検査所見に基づく臨床的判断は、実験室対策の選択に対する最良のガイドであり続ける。

脳波検査を含む電気生理学的検査は、一般に、てんかんが疑われる場合、またはこの検査が混乱状態の病因を明らかにするデータを提供する可能性が

精神神経学における臨床的神経イメージングの適応に関して、専門家協会と第三者支払者の間ではかなりの意見の相違がある。 しかしながら、RauchおよびRenshaw(2 7)およびHurley e t a l. (28)神経イメージングが適切であり得るいくつかの臨床的文脈を記載した。 これらには、新発症精神病、認知症または臨床的に有意な認知障害、50歳以上の患者における新発症精神症状、異常な神経学的徴候または脳損傷の病歴に関連する神経精神学的症状、および緊張症が含まれる。 アメリカ神経学会はまた、認知症の疑いのある人の神経イメージング(コンピュータ断層撮影または磁気共鳴イメージング)評価に”ガイドライン”の状態を一致させる(26)。 脳の磁気共鳴画像法(MRI)は、精神神経学的評価においてこの目的のために日常的に使用される。

評価所見

臨床ビネットに記載されている患者は、遅発性双極性障害の診断の正確さが疑わしいことを考慮して、包括的な精神神経学的評価を受けた。 臨床インタビューでは、発達障害、医学的、神経学的、精神医学的、物質使用障害、神経精神障害の家族歴、および55歳での神経精神状態の発症前の有意な心理社会的ストレッサーは同定されなかった。 患者の歴史は、人格、行動、および認知の永続的かつ進歩的な変化がその年齢で始まったことを示した。 これらの障害はすべて、患者がリチウムで治療を開始した後に悪化した。 彼の神経精神インベントリスコアは56(異常)であり、重度の無関心、脱抑制、情動不安定性(病理学的な笑いと泣き声)、および異常な運動行動の症状がこのスコアに最も寄与していた。 夜間の睡眠を維持する能力の障害が報告された; しかし、彼の頻繁な昼間の昼寝によって証明されるように、患者は睡眠を必要とし続けた。 彼の食欲はそれ自体増加しなかった;代りに、彼の食糧好みは菓子にほとんど専ら限られていた。 臨床インタビューでは,この患者が経験する感情障害は感情表現のみの一つであり,数年の進行性神経精神疾患の低下後に発症し,他の神経精神症状に関して時間的に予測可能な方法では起こらなかったことが明らかになった。 一般的な身体検査の結果は目立たなかったが、神経学的検査では、glabellar、snout、両側手のひら、および両側把持反射、ならびにパラトニアを明らかにした。 一般的な精神状態検査の所見は患者の神経精神インベントリスコアと一致した。 認知評価は、それぞれ、年齢調整された期待以下の2.4と9.1標準偏差であった24の30のMMSEスコアと10の18の正面評価バッテリースコアをもたらした。 血清B12およびTSHレベルを含む実験室評価の結果は正常であった。 認知的、感情的、行動的、および神経学的所見に基づいて予想されるように、脳のMRIは、顕著な両側前頭および下前頭萎縮および軽度から中等度の両側背および内側前頭萎縮を示した(図1)。

精神神経学的評価では、前頭側頭性認知症の診断と一致する前頭側頭性認知、感情、行動、神経学的機能の後天性、持続性、進行性の悪化が確認された(29)。 リチウムによる治療は中止され、認知および行動の適度な改善がもたらされた。 一ヶ月後、25mg/日のセルトラリンによる治療が開始され、用量は徐々に100mg/日に増加した。 この介入は、患者の病理学的な笑いと泣き声、衝動性、および異常な運動行動(忍耐)の重症度を大幅に低下させ、彼の認知または神経機能に悪影響を及ぼさ

要約と勧告

高齢者の間では、衝動的、抑制的、社会的に不適切な行動などの症状は、遅発性双極性障害に起因する可能性があります。 しかしながら、このような症状の双極性障害への帰属は、このような症状が時間的に関連している気分の広範かつ持続的な障害の発生を必要とする。 高齢者の間で双極性障害の症状の星座は、おそらく若い人(5)の間よりも低重症度の平均であれば、この障害(3-5)のための典型的であることが期待され、標準的な薬理学的介入(2)に応答することが期待されています。 ケースvignetteに示されているように、非定型の臨床的特徴および最適以下の治療応答は、代替診断を検討する必要性の強力な指標である。

遅発性双極性障害(2、4)の人の神経障害の頻度が高いことは、そのようなすべての症例における徹底的な臨床評価と包括的な鑑別診断の構築の必要性を示唆している。 遅発性行動障害を有する人の評価における神経精神学的アプローチの使用が推奨される。 このアプローチは、伝統的に別々の精神医学的および神経学的面接および検査の重要な要素を統合し、認知、感情、行動、および感覚運動機能の包括的な評価 大脳のneuroimagingは、一般にMRIと、高齢者のneuropsychiatric評価で定期的に用いられます。 神経精神評価から得られたデータは、最初に脳と行動の関係(すなわち、病気の解剖学を構築する)の観点から解釈され、次に臨床所見のパターンの潜在的な病因に関して解釈される。 ここで提示された症例および原発性精神疾患の臨床症状および/または治療応答が非定型である他の症例では、臨床評価に対する神経精神医学的アプロー

28,2005;受け入れNov. 28, 2005. 精神医学および神経学の部門から、医学のコロラド大学の学校;そして脳損傷のリハビリテーションの単位、HealthONE Spaldingのリハビリテーションの病院、オーロラ、Colo。 博士への対応と転載要求に対処します。 Arciniegas,神経精神医学サービス,精神科,コロラド大学医学部,キャンパスボックスC268-25,4200East Ninth Ave.、デンバー、CO80262;(電子メール)。

図1.

図1. 新しい発症双極性障害に起因する情動発現の障害を有する高齢患者における局所萎縮を示す脳の磁気共鳴画像

aUpper左パネル:右半球を通るT1重み付けされた矢状画像は、顕著な下前頭および前頭萎縮および軽度の背側前頭萎縮を示す。 右上のパネル:t1重み付けされた矢状ロケータ画像。 左下のパネル:t2重み付け流体減衰反転回復(FLAIR)画像(スライス53で)重度の両側前方側頭萎縮とex vacuoの方法で側脳室の側頭角の前方拡張を示す、内側側頭 右下のパネル:軽度から中等度の両側萎縮を示す中央溝の前方の背側前頭領域のT2重み付けFLAIR画像(スライス43で)。 腫瘤または他の頭蓋内病変は明らかではない。

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