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Una guida alla comprensione e al trattamento del dolore alla colonna laterale

I problemi con la colonna laterale sono più comuni di quanto crediamo. Sebbene ci sia una grande comprensione dei problemi della colonna mediale e delle loro soluzioni, non ci sono così tante informazioni sui sintomi della colonna laterale, sulle cause e sulle opzioni di trattamento. Con questo in mente, diamo uno sguardo più da vicino a questi potenziali sintomi e opzioni di trattamento che il nostro istituto ha trovato utile per tali problemi. Un paziente tipico può avere un equino e dolore al piede laterale e alla caviglia. Il dolore è localizzato nella parte posteriorepiede e caviglia laterale con tenerezza lungo il peroneo lungo, regione calcaneocuboide e, in alcuni casi, la quarta e la quinta base metatarsale-regione cuboide. Il dolore può svilupparsi per molte ragioni. Una ragione comune è una distorsione laterale della caviglia, in cui spesso c’è una lesione di inversione e torsione con la lesione. I tendini peroneali possono essere tesi o ricevere abbastanza stress da avere una lacrima longitudinale peroneale. Nella maggior parte dei casi, si troverà che il peroneus brevis è più comunemente colpito. C’è un lieve dolore lungo il perone posteriore con un aumento del dolore alla curva perone posteriore. Il peroneus longus è meno colpito. Se il dolore è localizzato nella regione cuboide, si può trovare una lacrima peroneus longus laterale o plantare al cuboide. I medici possono vedere sublussazione cuboide anche se questo è raro. A mio parere, la sublussazione può essere dovuta alla tensione del tendine del peroneo lungo sul cuboide. Nei pazienti recentemente attivi con dolore alla colonna laterale, la causa più comune di dolore è un varo posteriore del piede con sovraccarico dei tendini peroneali e della regione cuboide. C’è spesso una sublussazione cronica della regione cuboide che richiede cure conservative. L’ultima e più fastidiosa causa di dolore è quando si esegue un rilascio di fascia plantare, completo o parziale, e si aggiunge lo stress della colonna laterale con meno supporto. Ciò porta a un sovraccarico della regione cuboide, sublussazione parziale e dolore. La maggior parte dei pazienti è molto insoddisfatta delle cure iniziali e spesso vede un altro medico. In questi casi, è importante evitare di far sentire al paziente che questo è un errore da parte del medico iniziale come accadrà a te ad un certo punto. Ho visto questo verificarsi tra i pazienti con archi alti e bassi, quelli che sono pesanti, quelli che sono molto sottili e tra i pazienti con rilasci di fascia completa e parziale. Non c’è motivo di pensare che ci fosse qualcosa che ha causato il problema diverso dal fatto che succede. Il dolore in tutti questi casi è molto strano e scarsamente localizzato. Di solito si nota tenerezza lungo i tendini peroneali, in particolare il longus con dolore plantare al cuboide e dolore lungo l’aspetto laterale del piede. Questi pazienti avranno raramente dolore alla caviglia o all’articolazione subtalare. Il dolore è spesso più distale e più laterale di quanto ci si aspetterebbe con un ampio pattern diffuso o distribuzione. C’è anche da lieve a moderata infiammazione, ma nessun edema esteso e di solito minimo a nessun pitting.

Punti pertinenti sull’assistenza conservativa

Il trattamento iniziale in tutti i casi si basa sull’assistenza conservativa. Il pilastro della cura conservativa sta fornendo ulteriore stabilità del cuboide e controllo della tensione e dello stress sul tendine peroneale. I test diagnostici possono essere molto utili per determinare il trattamento iniziale. Si dovrebbero ottenere radiografie per escludere fratture, fratture da stress o tumori ossei. Tieni presente che è difficile diagnosticare un cuboide lussato a meno che non sia grave. Il test ad ultrasuoni è eccellente per la patologia del tendine peroneale. Si può controllare il tendine peroneale per le lacrime e la funzione di volo a vela. Se c’è scarsa tendenza di scivolamento o sublussazione del tendine peroneale, il test ecografico è l’ideale per la diagnosi prima della terapia. Ottenere una risonanza magnetica è molto utile in questi casi se si nota tendinite, una rottura del tendine peroneale o sublussazione cuboide. Se c’è una sublussazione del cuboide, i medici possono notare l’edema globale del plantare e, a volte, del calcaneocuboide dorsale e/o del cuboide nella quarta o quinta regione di base metatarsale. Inizia la cura conservativa con manipolazione, reggiatura e nastratura del piede con imbottitura plantare aggiuntiva della regione cuboide. Se è richiesta una maggiore stabilità della caviglia, incorporare la reggia del piede in una procedura di reggia della caviglia. Uno farebbe principalmente reggette alla caviglia in caso di sublussazione tendini peroneali o instabilità cronica della caviglia. Questo tratterà efficacemente un importante gruppo di pazienti. Può richiedere un certo tempo affinchè il dolore del piede progredisca, ma c’è miglioramento spesso quando cinque-sei strappings sono fatti in un mese. Se non vi è alcun miglioramento nei sintomi del paziente, si dovrebbe cercare di lanciare la regione senza peso sul piede. Ciò allevierà anche una grande pressione sulla regione e consentirà una diminuzione del gonfiore e della tenerezza. Si può aggiungere ulteriore imbottitura plantare alla regione plantare cuboide per un maggiore supporto. La terapia fisica è solitamente necessaria come aggiunta o dopo la reggiatura o la fusione del piede. L’obiettivo della terapia fisica è facilitare una continua diminuzione dell’edema e un aumento della stabilità. Nel caso di instabilità laterale della caviglia con tendine peroneo e dolore laterale alla caviglia, l’obiettivo è diminuire la sospetta instabilità della caviglia e aumentare la sensazione funzionale di stabilità sulla caviglia laterale al fine di diminuire la tensione eccessiva sulla caviglia laterale.

Dovresti prendere in considerazione la proloterapia?

Nei casi di sindrome cuboide in cui si continua sublussazione con manipolazione, reggiatura e fusione, la proloterapia è un’opzione eccellente. È essenziale escludere la tendinite peroneale come ulteriore causa di dolore poiché la proloterapia non funziona con la tendinite peroneale. Il tipo di materiale per iniezione varia in mani diverse, ma di solito è un’iniezione a base di alcool o destrosio. Spesso, una serie di iniezioni è necessaria per un corso di uno o due mesi a intervalli di una o due settimane. Si darebbe l’iniezione sull’aspetto plantare della superficie articolare lungo le strutture legamentose e capsulari plantari dell’articolazione. L’obiettivo è aumentare la stabilità attraverso la formazione di tessuto cicatriziale. È solo dopo aver eseguito uno spettro completo di cure conservative che considero le opzioni chirurgiche. Non eseguo la proloterapia su tutti i miei pazienti e in alcuni casi posso eseguire un intervento chirurgico prima della proloterapia.

È necessario un intervento chirurgico?

Le procedure chirurgiche differiscono sulla necessità e sui problemi che si trovano. Nei casi di instabilità della caviglia che porta alla degenerazione del tendine peroneale, tendinite o tendini peroneali sublussanti, la stabilizzazione laterale della caviglia è essenziale. Un buon modo per scoprire se i pazienti trarranno beneficio dalla stabilizzazione della caviglia è metterli in un tutore alla caviglia o utilizzare una reggetta alla caviglia stabile. Nella maggior parte dei casi, i pazienti dichiareranno che si sentono meglio con un tutore alla caviglia o reggette alla caviglia se c’è instabilità alla caviglia sottostante. Controllare il tendine peroneale per la rottura longitudinale e / o sublussazione e trattare questi in combinazione. È raro avere un caso di sindrome cuboide in combinazione con instabilità della caviglia e la maggior parte delle volte dominano i problemi del tendine peroneo. Se c’è una chiara sindrome cuboide, si deve trattare questa condizione in aggiunta all’instabilità della caviglia e le opzioni di trattamento saranno discusse di seguito.

Esplorare le opzioni chirurgiche per la stabilizzazione cuboide

Cosa succede se i pazienti richiedono un intervento chirurgico? La vera terapia chirurgica della sindrome cuboide si occupa della stabilizzazione dell’articolazione. Esistono tre opzioni per la stabilizzazione cuboide. Le opzioni di trattamento dipendono dal paziente e da quanto è disposto a considerare ulteriori interventi chirurgici se i casi chirurgici più conservativi non funzionano. La prima scelta della procedura chirurgica è un’artroscopia dell’articolazione cuboide-calcagno con un restringimento capsulare dei legamenti plantari. Si farebbe questo con un dispositivo di restringimento artroscopico di solito utilizzato nella stabilizzazione della spalla. La procedura richiede del tempo per imparare, ma è abbastanza semplice da eseguire. Sono necessari due mesi di stabilizzazione con fusione e cuscinetto non pesante per consentire una maggiore stabilizzazione. Il secondo tipo di opzione chirurgica è una stabilizzazione del tendine cadaverico fresco congelato dell’articolazione calcaneocuboide. Si sarebbe essenzialmente fare questo attraverso una procedura di tipo di tessitura in cui si tesse un tendine sul giunto laterale in modo che possa agire come uno stabilizzatore legamentoso del giunto. La procedura finale e più definitiva è una fusione dell’articolazione calcaneocuboide. La procedura non è molto difficile da eseguire e non causa molta rigidità o perdita di funzione del piede o della caviglia. È essenziale eseguire una fusione interna o esterna rigida poiché il tasso di non unione è elevato in questa articolazione rispetto ad altre fusioni posteriori a causa dell’aumento del movimento associato a questa articolazione. E la quarta e la quinta articolazione metatarsocuboide? Essere molto cauti fondendo queste articolazioni come il tasso di non unione è alta. Anche essere consapevoli del fatto che questi pazienti a volte hanno dolore postoperatorio a causa della maggiore domanda di movimento a queste articolazioni. Se c’è una grave degenerazione di queste articolazioni, potrebbe essere meglio eseguire un’artroplastica delle articolazioni invece di una fusione.

Considerazioni finali

In conclusione, tentare un ampio spettro di cure conservative allevierà una grande quantità di casi di sindrome cuboide. Se ci sono sintomi continuati, la chirurgia migliorerà il dolore e il tipo di chirurgia si basa sui risultati diagnostici e sulla tolleranza del paziente di un potenziale bisogno di un intervento chirurgico futuro. Il Dr. Baravarian è co-direttore del Foot and Ankle Institute di Santa Monica. È professore associato presso l’UCLA Medical Center ed è capo della chirurgia podiatrica presso il Santa Monica / UCLA Medical Center. Dr. Baravarian può essere raggiunto via e-mail all’indirizzo: [email protected]

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