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Trattamento chirurgico di alta miopia

Il trattamento chirurgico di alta miopia è sempre stato molto impegnativo. Le opzioni includono LASIK, PRK, Refractive Lens Exchange (RLE) e phakic IOL. LASIK non è spesso usato per alta miopia sopra -10.00 a -12.00 D a causa del rischio di ectasia ( chirurgia indotta cheratocono), che può creare problemi visivi significativi, tra cui la necessità di una lente a contatto duro o trapianto di cornea per funzionare.

L’altro problema con LASIK in questa impostazione è il rischio di scarsa qualità della visione con conseguente abbagliamento e alone in situazioni di scarsa illuminazione e perdita di sensibilità al contrasto a causa dell’induzione di aberrazioni di ordine superiore. La scarsa qualità della visione è anche un problema per PRK in alta miopia. Inoltre, maggiore è la miopia trattata con PRK, maggiore è il rischio di foschia corneale.

RLE, che comporta la rimozione della lente naturale dell’occhio con facoemulsificazione e la sua sostituzione con uno IOL, è una soluzione abbastanza valida per il trattamento di miopia elevata in pazienti di età superiore a 50 anni. Il principale rischio di RLE è l’aumento del rischio di distacco della retina. Per tutti questi motivi, IOL phakic sono diventati lo standard di cura per il trattamento dell’alta miopia negli Stati Uniti e sono diventati più popolari per la miopia moderata. Le opzioni 2 per un IOL fachico negli Stati Uniti sono AMO Verisys e Staar Visian ICL.

 AMO Verisys fachico IOL

Fig. 1 AMO Verisys fachico IOL

AMO Verisys fachico IOL (Fig. 1) è stato il primo IOL fachico approvato negli Stati Uniti. Questa lente “irisclaw” è una lente PMMA I-piece che viene impiantata attraverso una grande incisione superiore di 6 mm e quindi gli aptici tagliati all’iride anteriore. Questo obiettivo è approvato per il trattamento della miopia da -6.00 a -16.00 D. I risultati visivi sono buoni, ma l’intervento chirurgico è piuttosto impegnativo e comporta la creazione di una grande incisione superiore che richiede suture per chiudere. A causa di questa grande incisione, l’astigmatismo contro la regola è spesso indotto, il che può richiedere un’ulteriore chirurgia refrattiva.

A livello internazionale, questo obiettivo è disponibile in una versione pieghevole, che riduce le dimensioni dell’incisione e l’astigmatismo indotto. L’intervento è piuttosto lungo, prendendo 30-40 minuti per occhio. Ci possono essere anche problemi con l’infiammazione cronica con il Verisys a causa del fissaggio della lente all’iride e problemi con lenti spostate a causa di danni all’iride da parte dell’artiglio. Con una lente di Verisys spostata, è necessario un viaggio di ritorno in sala operatoria con riinclivazione dell’aptico all’iride. A causa di questi problemi, l’obiettivo Versys è ora usato raramente negli Stati Uniti e rappresenta meno del 3% del mercato nazionale phakic IOL.

 La lente Collamer impiantabile Visian ICL

Fig. 2 La Visian Implantable Collamer Lens ICL

La Visian Implantable Collamer Lens (ICL ), prodotta a Monrovia in California da Staar Surgical, è stata approvata dalla FDA nel 2005 per l’eliminazione della miopia moderata e alta da – 3.00 D a -16.00 D e la riduzione della miopia fino a – 20.0 D . (Figura 2). Questo obiettivo è il più popolare IOL fachico utilizzato negli Stati Uniti, rappresentando oltre il 95% di questi casi. La lente viene inserita attraverso una piccola incisione davanti alla lente naturale dietro l’iride nel solco ciliare. L’idea per ICL è venuto da Svyatoslav Fyodorov MD (di fama cheratomia radiale) alla fine del 1980 sulla base di IOL utilizzato per la chirurgia della cataratta.

Il primo ICL è stato impiantato in un essere umano nel 1991 e da allora, oltre mezzo milione di ICL sono stati impiantati con successo commercialmente. I vantaggi di ICL Figura 2 su LASIK includono una migliore qualità della visione, reversibilità, migliore visione notturna, mancanza di occhio secco, blocco ultravioletto, sicurezza con cornee sottili e anormalmente sagomate e calcoli IOL più accurati al momento dell’intervento di cataratta. Per questo motivo, in molte cliniche, ICL sta sostituendo LASIK per i pazienti che sono -6.00 D e oltre.

In pazienti che richiedono la più alta qualità di visione quali i pazienti molto esigenti ed i piloti di linea aerea, phakic IOL è offerto a tutti i livelli di approvazione. Per i pazienti con grave secchezza oculare, grave allergia o altre malattie della superficie oculare, cornee sottili ( pachimetria residua calcolata dopo LASIK inferiore a 250 u), pupille grandi, cicatrici corneali e forma corneale anormale, ICL è offerto a partire da -3.00. Visian ICL è stato anche usato con successo per trattare l’errore di rifrazione associato al cheratocono.

I migliori candidati per IOL fachici eseguiti negli Stati Uniti sono quei pazienti con miopia da moderata ad alta tra -3.00 e-20.00 a -25.00 D (- 25.00 è il più alto che ho trattato eseguendo bioptics-LASIK o PRK 3 mesi dopo il posizionamento del phakic IOL per la miopia). Il paziente deve avere un’età compresa tra i 18 e i 50 anni (l’etichettatura FDA per entrambi i IOL fachici afferma 21-45, ma anche i pazienti leggermente più anziani e più giovani fanno bene). Non eseguiamo IOL fachico in quelli sopra 50 perché il rischio di formazione della cataratta.

Nei miei opi moderati e alti ( così come negli iperopi) oltre 50, raccomandiamo lo scambio di lenti rifrattive, nonostante il più alto rischio di distacco della retina. Richiediamo che i pazienti abbiano cornee sane con un numero di cellule di almeno 2000 cellule/mm2. L’etichettatura FDA afferma che il paziente deve avere almeno una profondità della camera anteriore di 3,00 mm sia per Verisys che per Visian ICL. Tuttavia, impiantiamo regolarmente e in modo sicuro il Visian ICL in pazienti con una profondità AC di 2,55 mm o più. Il requisito di profondità AC per Verisys è sempre 3.00 mm a causa del posizionamento anteriore della lente. Altri criteri di inclusione per IOL phakic sono simili per LASIK tra cui stabilità refrattiva e mancanza di altre patologie oculari tra cui la cataratta.

A livello internazionale, l’ICL tratta fino a -6.00 D di astigmatismo. Negli Stati Uniti è disponibile solo la versione sferica dell’ICL. Tradizionalmente, l’incisione di 3.00 mm per ICL è molto simile a un’incisione di cataratta in termini di posizionamento temporalmente. Eseguiamo incisioni in asse (cioè al meridiano di massima potenza corneale) per 0,50-1,25 D di astigmatismo. Per i pazienti con 1,50-2,50 D di astigmatismo, le incisioni accoppiate di 3,00 mm sono fatte sull’asse. Per i pazienti con più di 2.50 D di astigmatismo, se adeguato spessore corneale, LASIK viene eseguita bilateralmente 1 settimana prima del posizionamento dello IOL fachico. Per coloro che non sono candidati LASIK, abbiamo debulk l’astigmatismo con incisioni in asse accoppiati e quindi eseguire un miglioramento PRK per cilindro 3 mesi più tardi dopo la IOL fachico.

 Misurazione del solco (S-S) per dimensionare l'ICL

Fig. 3 Misurazione del solco (S-S) per dimensionare ICL

Il lavoro preoperatorio presso il vostro ufficio è identico sia per IOL fachici (Verisys e Visian ICL) che per LASIK. Sono necessari anamnesi, misurazione della pupilla in condizioni scotopiche, rifrazioni manifeste e cicloplegiche, nonché esame della lampada a fessura e del segmento posteriore. Per massimizzare la precisione, si consiglia di perming una lente a contatto morbido sopra rifrazione per coloro che sono 10.00 D e sopra per ridurre al minimo l’effetto della distanza vertice sulla misura. Nel nostro ufficio eseguiremo un’ecografia diagnostica con un UBM per ottenere una misurazione da solco a solco (S – S) per dimensionare l’ICL.1 (Fig. 3) La maggior parte dei chirurghi indovina SS misurando il bianco esterno a-bianco. UBM SS rende dimensionamento molto più preciso nella mia figura 3 mani per ridurre al minimo il rischio di cataratta o picco di pressione dopo l’intervento chirurgico. Eseguiremo anche conteggi endoteliali e misureremo la profondità AC con UBM e Orbscan, nonché eseguiremo il consenso informato.

La chirurgia ICL di Visian viene eseguita su entrambi gli occhi nello stesso giorno nel nostro ufficio e l’intervento dura circa 6 minuti per occhio. Un’iridotomia chirurgica viene eseguita al momento dell’intervento chirurgico per prevenire il blocco della pupilla perché l’ICL può bloccare il flusso acquoso dalla camera posteriore alla camera anteriore. Il paziente sentirà irritazione e visione offuscata per il resto della giornata, ma la maggior parte dei pazienti si chiarirà e sarà in grado di tornare al lavoro il giorno dopo l’intervento. Le limitazioni sono simili alla chirurgia della cataratta, dove chiediamo al paziente di non nuotare, sollevare più di 20 libbre o piegare oltre i loro rifiuti per 5 giorni. Al paziente verrà chiesto di usare un antibiotico e uno steroide tre volte al giorno per 1 settimana. Usiamo tipicamente una goccia di combinazione composta con prednisolone e gatifloxacina per convenienza paziente, ma le singole gocce funzionano altrettanto bene.

Post-operatorio, in genere si vedono pazienti IOL fachici in un giorno, una settimana, un mese e tre mesi. A tre mesi, se c’è qualche errore di rifrazione residuo (tipicamente astigmatismo), si dovrebbe riferire il paziente indietro per il miglioramento della visione laser. Ad ogni visita post-operatoria, è necessario controllare la visione non corretta, la pressione intraoculare e la volta della lente. La volta della lente è definita come la distanza tra la superficie posteriore dell’ICL e la superficie anteriore della lente naturale come si vede con il fascio di fessura ed è registrata in % di spessore corneale – cioè un paziente la cui volta è spessa come si dice che la cornea abbia una volta al 100%. Lo spessore accettabile è compreso tra il 20% (100 u) e il 200% (lO00u). Volte inferiori a questo sono a rischio di formazione prematura della cataratta, volte superiori a questo sono a rischio di alta pressione.

Il rischio più comune di chirurgia IOL facica è l’errore refrattivo residuo (tipicamente cilindro) dopo l’impianto. Il rischio di aver bisogno di ulteriore correzione della visione laser dopo ICL è di circa il 5% (e nelle mie mani, più vicino al 35-40% quando stavamo eseguendo Verisys) e il rischio è più alto tra i pazienti con 1.50 D o più di astigmatismo pre-operatorio. L’unico rischio unico per ICL è la formazione prematura della cataratta, che si è verificata l ‘ 1,3% delle volte nello studio della FDA degli Stati Uniti.

I fattori di rischio per la cataratta dopo ICL includono età superiore a 40 e miopia di -13.00 D o più. Pre-maturo formazione della cataratta potrebbe teoricamente verificarsi nei pazienti più giovani con bassa miopia, ma nei miei 18 anni di esecuzione di ICL, non ho mai visto una cataratta in pazienti sotto i 40 anni e meno di -10.00 D. 3 Altri rischi teorici di ICL chirurgia includono infezione ( un solo caso è mai stato riportato in letteratura) e glaucoma acuto da un sovradimensionato ICL o il blocco dei iridotomia.

Il primo viene trattato con uno scambio ICL per una lente di dimensioni più piccole e il secondo viene trattato con un’iridotomia chirurgica o laser aggiuntiva. Non ho mai visto la sindrome della lente sovradimensionata da quando ho misurato il solco da solco a solco con un’ecografia UBM. Halo e abbagliamento in situazioni di scarsa illuminazione possono verificarsi, ma meno comunemente che con LASIK. Ciò è trattata tipicamente con le gocce della bromidina come stato necessario per restringere la dimensione della pupilla nelle luci basse, ma potrebbe essere trattata rimuovendo la lente se severa. L’esercito degli Stati Uniti ha condotto uno studio confrontando ICL e LASIK utilizzando il laser più modem e ha scoperto che in condizioni che simulano l’uso di occhiali per la visione notturna, i pazienti ICL avevano una visione molto migliore rispetto ai pazienti LASIK.

A livello internazionale, il Visian ICL è disponibile per praticamente qualsiasi errore di rifrazione tra cui miopia fino a -18.00 D, ipermetropia fino a + 10.00 D e astigmatismo fino a 6.00 D con o senza ipermetropia o miopia. Nella nostra pratica, attualmente offriamo queste tecnologie in Costa Rica per i pazienti appropriati. L’altra tecnologia offerta al di fuori degli Stati Uniti che aumenta la sicurezza della procedura è la C-versione del ICL che ha un foro centrale nella lente per evitare blocco pupillare. Questa versione della lente evita la necessità di un iridotomy e può diminuire i rischi della cataratta permettendo che la parte anteriore della lente naturale sia bagnata con acquoso. L’altra innovazione emozionante che verrà alla ICL in futuro è l’aggiunta di una maggiore profondità di messa a fuoco ottica per la presbiopia.

In sintesi, il trattamento chirurgico di alta miopia si è dimostrato piuttosto sfuggente fino all’evoluzione di IOL fachici. Sia Verisys che Visian ICL sono sicuri ed efficaci per il trattamento di miopia moderata e alta e possono trattare praticamente qualsiasi errore di rifrazione a livello internazionale. Visian ICL è il IOL fachico più comunemente eseguito nel mondo ed è più appropriato per miopi superiori a -6.00 D, grave malattia dell’occhio secco o della superficie oculare, cornee sottili o anormali e pazienti con esigenze visive molto precise.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. Miglioramento della precisione ofphakic IOL (Visian ICL – Staar Surgical) dimensionamento utilizzando ultrasuoni ad alta frequenza (UBM) con il Sonomed Vumax IL Journal of Cataract and Refractive Surgery. Gennaio 2010. 37(1): 13-18
2Rivera RP, Dougherty PJ, Bernitsky D, Yazzie D. Chirurgia bilaterale a breve intervallo per l’impianto della lente Collamer impiantabile Visian: Analisi retrospettiva multicentrica nomandomizzata di 328 occhi consecutivi. Rivista di Chirurgia Refrattiva. Presentare.
3Dougherty PJ, Priver T. Risultati rifrattivi e sicurezza della lente collamer impiantabile in giovani miopi da bassi a moderati. Oftalmologia clinica 53. Volume 11:273-277. Gennaio 2017

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