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Trombosi venose estese intracardiache e profonde in una giovane donna con trombocitopenia indotta da eparina e sindrome di May-Thurner | Amarengo

Discussione

La trombocitopenia indotta da eparina è una complicanza rara ma grave della terapia con eparina, con incidenza di HIT dal 3% al 5% con eparina non frazionata e inferiore all ‘ 1% con eparine a basso peso molecolare . Mentre il sanguinamento è giustamente la complicanza della preoccupazione principale per i medici nell’ambito dell’uso di eparina, le complicanze trombotiche possono essere ugualmente fatali e devono anche essere considerate. Il paziente nel nostro caso è stato trovato per avere una trombosi estesa con trombi intracardiaci multipli di grandi dimensioni e DVT degli arti inferiori bilaterali acuti. Dato il suo carico di coaguli, era ad alto rischio di embolia polmonare e compromissione cardiopolmonare, richiedendo quindi interventi tempestivi per ridurre il suo rischio di morbilità e mortalità.

HIT comprende più sindromi cliniche e può includere anche eziologie non immunitarie di trombocitopenia. Tuttavia, l’attivazione delle piastrine da parte delle immunoglobuline (di solito IgG) contro i complessi PF4/eparina è il meccanismo fisiopatologico di maggiore preoccupazione clinica . I complessi IgG PF4/eparina attivanti le piastrine si formano tipicamente entro 5-15 giorni dall’esposizione all’eparina e sono associati a un rischio del 20-50% di eventi tromboembolici e a un tasso di mortalità del 20% . Precedenti segnalazioni di trombi intracardiaci nell’ambito di HIT hanno descritto pazienti critici, spesso con shock cardiogeno o aritmie, che a loro volta possono predisporre alla formazione di trombi intracardiaci . Sorprendentemente in questo caso, il paziente è rimasto emodinamicamente stabile e asintomatico, senza alcun segno di compromesso cardiopolmonare. Il suo caso serve a rafforzare l’importanza di una soglia bassa per interrompere l’eparina per l’anticoagulazione terapeutica alternativa nell’ambito della trombocitopenia indipendentemente dallo stato clinico palese del paziente.

L’uso di nuovi anticoagulanti orali (NOAC) nella gestione dell’HIT è un argomento di studio emergente. L’esperienza clinica, anche se ancora limitata, ha mostrato buone risposte alla conta piastrinica e tollerabilità nei pazienti con HIT passati a NOAC, sia direttamente dopo l’interruzione dell’eparina che dopo la terapia con argatroban . La nostra paziente ha ricevuto un totale di 10 giorni di terapia con argatroban mentre era ricoverata in ospedale; la sua conta piastrinica era tornata a 209K/µL quando apixaban è stato avviato per anticoagulazione permanente dato il suo rischio di TVP ricorrente. Ha ricevuto una dose di carico di 10 mg due volte al giorno per 7 giorni, passata come ambulatoriale a una dose di mantenimento di 5 mg due volte al giorno. È rimasta senza evidenza di trombosi ricorrente ai suoi follow-up di 2 settimane e 3 mesi.

Questo paziente è stato trovato per inciso avere una predisposizione anatomica ai trombi venosi quando la TC ha rivelato prove di compressione della vena commonaca comune sinistra contro il suo quinto corpo vertebrale dalla sua arteria commonaca comune destra. Questa scoperta è indicativa della sindrome di May-Thurner, una condizione patologica caratterizzata da insufficienza venosa LLE secondaria alla compressione della vena leftaca sinistra. Poiché la compressione è di solito fisiologica, la sindrome di May-Thurner è raramente considerata durante il workup di DVT ricorrenti; infatti la sindrome si presenta come TVP solo nel 2-3% dei casi . Tuttavia, l’analisi retrospettiva delle scansioni TC suggerisce una prevalenza fino al 24%, quindi la sindrome di May-Thurner rimane una considerazione importante nei pazienti giovani con DVT ricorrenti senza altre predisposizioni localizzanti alla trombosi.

Gli studi suggeriscono che la correzione endovascolare dell’insufficienza patologica tramite stent venoso può migliorare i sintomi . I trombi e la trombofilia preesistenti possono influenzare il successo tecnico e gli esiti dello stent venoso endovascolare. Il nostro caso illustra il fallimento di un intervento iniziale di stenting venoso nel contesto di HIT attivo, seguito dal successo di un intervento endovascolare in fase, in cui i trombi indotti da HIT preesistenti sono stati trattati con trombectomia atriale prima che la trombolisi tPA potenziata dagli ultrasuoni, l’angioplastica e lo stenting fossero completati.

La HIT è una considerazione importante nei pazienti ospedalizzati per eventi trombotici con insorgenza ritardata di trombocitopenia durante la terapia con eparina. Nonostante le conseguenze potenziali onerose dell’HIT in questo paziente con trombosi estesa nell’ambito di una predisposizione anatomica alla TVP, la sua età relativamente giovane e l’eccellente capacità funzionale di base hanno facilitato una gestione endovascolare di successo sia dei suoi trombi intracardiaci che dei suoi DVT acuti.

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