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Schema di ramificazione insolito del cordone laterale del plesso brachiale Associato a compressione neurovascolare | Amarengo

Discussione

Il rapporto attuale descrive un caso in cui erano presenti due LPNS: LP1, che forniva il muscolo pettorale maggiore dopo aver perforato la fascia clavipettorale, e LP2, che forniva direttamente il pettorale minore. La presenza di una LPN duplicata derivante dalla divisione anteriore del tronco superiore e medio invece della LC è stata precedentemente riportata in letteratura.8 È stato anche documentato un tronco comune di origine del nervo pettorale mediale e della LPN dal tronco medio del plesso brachiale.9 La consapevolezza delle variazioni nell’anatomia e nel corso dei nervi pettorali è cruciale durante l’intervento chirurgico; ad esempio, quando si utilizzano lembi muscolari pettorali durante interventi chirurgici al seno o quando i nervi pettorali del plesso brachiale vengono trasferiti per fornire un braccio paralizzato durante le riparazioni delle lesioni da trazione.10,11

I casi in cui il LC del plesso brachiale perfora il muscolo CB e si divide nel McN e nella radice laterale del MN sono molto rari.4 Nel caso in esame, la LC era più lunga del solito e ha dato origine alla LP1, LP2 e LRM1 prima di dividersi in McN e LRM2 al raggiungimento del muscolo CB. Il McN poi continuato tra i muscoli BB e CB nel braccio invece di perforare il muscolo CB; quindi, il MN presentato con doppie radici laterali (LRM1 e LRM2). Inoltre, l’LRM1 era molto sottile rispetto all’LRM2 che si univa al MN nel braccio centrale. Questa differenza di spessore, insieme al decorso anormale dell’LRM2 attraverso il CB, è clinicamente significativa. Durgesh et al. riportato un caso in cui l’McN passava lungo il bordo mediale del muscolo CB senza penetrarlo.12 Jamuna et al. riportato un caso in cui il McN si è unito al MN dopo aver perforato il muscolo CB e Abhaya et al. riportato un raro caso in cui il LC ha perforato direttamente il CB prima di dividersi nel McN e nella radice laterale del MN.3,13 Variazioni anomale nella formazione e nel decorso del McN sono importanti in quanto possono influenzare gli esiti di interventi chirurgici per trauma articolare della spalla, dissezioni del lembo, procedure esplorative, blocchi ascellari e valutazioni post-traumatiche.14

Le variazioni anatomiche nel plesso brachiale sorgono durante lo sviluppo embrionale. In un embrione in via di sviluppo, il germoglio dell’arto superiore appare entro il 27 ° giorno gestazionale.15 Dopo la quinta settimana gestazionale, gli assoni motori provenienti dal midollo spinale entrano nelle gemme degli arti e il plesso brachiale si forma come un singolo cono radicolare entro il 34-35 ° giorno gestazionale. A seguito di ciò, il plesso brachiale si divide in segmenti ventrali e dorsali e le radici del nervo MN e ulnare derivano dai segmenti ventrali.15 Entro il 48 ° giorno gestazionale, viene stabilita la localizzazione dei nervi degli arti superiori. La comunicazione tra McN e MN può quindi essere attribuita alla loro comune derivazione embriologica durante lo sviluppo del plesso brachiale.15 La segnalazione alterata tra le cellule mesenchimali e i coni di crescita neuronale durante l’unione delle corde del plesso brachiale è stata precedentemente trovata per provocare variazioni nell’anatomia neurale.16

Nel caso attuale, vi erano due potenziali siti che potrebbero aver provocato una compressione neurovascolare nel braccio: l’intrappolamento del LRM2 attraverso il muscolo CB o una potenziale lesione al LRM2 nel braccio centrale e il decorso irregolare del MN e dell’arteria brachiale attraverso il muscolo brachiale nel braccio inferiore.17 Lesioni da intrappolamento nel braccio possono portare a parestesia lungo il bordo preassiale dell’avambraccio, debole flessione del gomito e altre manifestazioni di una lesione MN.17 Intrappolamento del MN e dell’arteria brachiale è ampiamente studiato.18 Tuttavia, è raro che si verifichino variazioni anatomiche nella parte distale dell’arteria brachiale nei muscoli del braccio e dell’avambraccio.4,6

Il MN e l’arteria brachiale attraversano il braccio medio e inferiore come complesso neurovascolare principale.19 Tuttavia, la loro vicinanza al setto intermuscolare mediale e al lato mediale dei muscoli BB e brachiale li rende vulnerabili a varie sindromi da intrappolamento; inoltre, mentre l’intrappolamento MN può verificarsi in diversi siti dalla parte superiore del braccio al tunnel carpale, è particolarmente comune nei siti sotto il gomito.20 Il MN e l’arteria brachiale possono anche essere compressi dal lacertus fibrosus nel braccio inferiore.21 Questo è fondamentale in quanto il nervo può perdere la sua elasticità e diventare allungato dal movimento articolare quando si attacca alle strutture adiacenti. Sebbene la compressione nervosa sia facilmente gestita e possa essere risolta rilasciando la struttura neurovascolare dall’intrappolamento, i medici dovrebbero essere consapevoli delle potenziali lesioni da intrappolamento in quanto possono portare a neuropatia, perdita di forza muscolare e atrofia.22

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