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LASIK in Pazienti Con Diabete Mellito

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da Natalie Afshari, MD FACS su gennaio 20, 2015.

Il diabete è una malattia relativamente comune, che colpisce oltre l ‘ 8% della popolazione statunitense di età superiore ai 20 anni, e la sua prevalenza dovrebbe aumentare in correlazione con l’aumento dei tassi di obesità. Poiché questo segmento della popolazione continua a crescere, più pazienti diabetici richiedono la correzione della visione laser.

La FDA degli Stati Uniti considera il diabete una controindicazione relativa alla chirurgia LASIK; tuttavia, quando questa raccomandazione è stata emessa, c’erano dati molto limitati sulla sicurezza e l’efficacia di LASIK in questi pazienti. La raccomandazione si basava quindi su rischi teorici e non reali.

Il legame tra diabete e complicanze oculari è ben stabilito e si teme che le anomalie corneali spesso osservate nei pazienti diabetici possano aumentare le complicanze operative e postoperatorie e limitare gli esiti positivi. C’era anche la preoccupazione che i pazienti diabetici potessero essere a più alto rischio di infezioni postoperatorie.

La recente ricerca sugli esiti del LASIK in questa popolazione di pazienti è mista; tuttavia vi è un crescente corpo di prove che indica LASIK può essere eseguita in modo sicuro in pazienti diabetici con stretto controllo glicemico e senza complicazioni sistemiche o oculari.

Le complicanze del diabete colpiscono quasi tutti i sistemi di organi del corpo e l’occhio non fa eccezione.

Complicanze retiniche

La retinopatia diabetica è la complicanza oculare più comune del diabete. L’eziologia è multifattoriale, ma è probabilmente causata da iperglicemia cronica attraverso diversi meccanismi proposti. Questi meccanismi includono una regolazione alterata del flusso sanguigno retinico, che porta ad un aumento dello stress da taglio sui vasi retinici, accumulo di sorbitolo all’interno della retina, che può causare gonfiore e danni cellulari e accumulo di prodotti finali di glicosilazione avanzata, che porta all’infiammazione della retina.

Il risultato di questi processi è il tessuto retinico malato. Con il progredire della malattia, il tessuto retinico diventa ischemico. Ciò conduce al rilascio del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) dal tessuto retinico vicino, che induce la crescita del nuovo vaso, a quel punto il processo di malattia è classificato come proliferativo. Il risultato finale è un compromesso visivo e, se non trattato, cecità.

Complicanze corneali

I cambiamenti corneali nei pazienti diabetici, mentre forse meno riconosciuti delle complicanze retiniche, sono ugualmente importanti.

Alterazioni epiteliali

Vi è un vasto numero di alterazioni riscontrate dall’epitelio corneale nei pazienti con diabete. Epiteliale membrana basale ispessimento e multistrato è comune, e una serie di anomalie nel complesso di ancoraggio membrana basale sono stati descritti anche. Queste anomalie sono probabilmente responsabili del tasso di guarigione epiteliale ritardato osservato negli occhi diabetici dopo l’intervento. Questi cambiamenti possono anche spiegare la funzione di barriera epiteliale compromessa che si osserva agli occhi di molti pazienti diabetici,.

Si ritiene che le complicanze epiteliali corneali siano comuni (60-80%) tra i pazienti diabetici, specialmente in quelli con altre complicanze oculari e sistemiche della malattia.

Neuropatia corneale diabetica

La neuropatia corneale si verifica nell’ambito della neuropatia diabetica sistemica e si manifesta clinicamente come ridotta sensazione corneale. Le sequele di ridotta sensazione corneale includono alterata adesione cellulare, diminuzione della mitosi, e la guarigione alterata,.

I cambiamenti endoteliali

Le anomalie morfologiche dell’endotelio corneale sono spesso osservate nei pazienti diabetici. Queste anomalie includono una diminuzione della percentuale di cellule esagonali, un più alto tasso di perdita cellulare e una diminuzione della densità cellulare. Di conseguenza, si verifica l’interdigitazione intracellulare, consentendo al liquido in eccesso di fuoriuscire nello stroma corneale,. Poiché la trasparenza e lo spessore corneali dipendono da uno stroma idrofilo sano, i disturbi all’interno dello stroma possono causare problemi significativi.

Prevenzione primaria

Altre complicanze corneali del diabete includono secchezza oculare, cheratopatia puntata superficiale, erosioni corneali ricorrenti e ulcerazioni corneali neutrofile,,.

Diabete e rischio di infezione

Il legame tra diabete e aumento del rischio di infezione è ampiamente accettato. La fisiopatologia alla base di questo fenomeno è multifattoriale. La ricerca ha chiaramente dimostrato che la chemiotassi dei neutrofili, la fagocitosi e l’attività batteriacida intracellulare sono tutte compromesse nei pazienti diabetici con iperglicemia,. La risposta immunitaria compromessa nei pazienti diabetici è spesso esacerbata dall’insufficienza vascolare, che è comune in questi pazienti.

Diabete e infezione del sito chirurgico

A causa della ridotta risposta immunitaria nei pazienti diabetici, sono ad aumentato rischio di infezioni post-chirurgiche. Il legame tra diabete e infezioni del sito chirurgico (SSI) è molto ben stabilito e documentato in letteratura. Non ci sono studi su larga scala per determinare se il legame ben consolidato tra SSI e diabete si estende alle incisioni chirurgiche che coinvolgono l’occhio; tuttavia ci sono molti casi aneddotici di infezioni postoperatorie in questi pazienti.

LASIK nei pazienti diabetici

Dato l’elevato numero di complicanze corneali e l’attività immunitaria depressa osservata nei pazienti diabetici, ci sono domande riguardanti la sicurezza e l’efficacia di LASIK in questa popolazione di pazienti.

Valutazione preoperatoria

Sebbene esistano dati limitati, sono stati riportati buoni risultati in pazienti diabetici con un controllo costante del glucosio, nessuna evidenza di neuropatia o nefropatia e senza retinopatia o cheratopatia significativa.

Tipo I vs. Tipo II

Non ci sono dati a supporto di alcuna differenza nei risultati tra i pazienti diabetici di tipo I e di tipo II.

Controllo del glucosio

In due studi che hanno eliminato pazienti con scarso controllo del glucosio, il tasso di complicanze non è stato significativamente superiore al tasso di complicanze nel gruppo di controllo. L’unico studio che riportava un tasso significativamente elevato di complicanze postoperatorie (47%) non riportava il controllo del glucosio tra i loro pazienti. Inoltre, il solo caso riportato di esacerbazione post-LASIK della retinopatia diabetica proliferativa è stato in un paziente con livelli di glucosio a digiuno marcatamente elevati e livelli di emoglobina glicosilata (glucosio 250 mg/dL e HgA1C 13%).

Malattia sistemica

I pazienti con evidenza di complicanze sistemiche del diabete sono stati esclusi dalla considerazione in entrambi gli studi non riscontrando alcun aumento delle complicanze postoperatorie. Il ragionamento per questo è molto probabilmente correlato a forti evidenze che indicano che i pazienti con neuropatia diabetica hanno molto probabilità di avere una malattia oculare comorbida; al minimo neuropatia corneale. Fraunfelder e Rich non hanno fornito informazioni sulla malattia sistemica nella loro popolazione di pazienti.

Malattia oculare

I due studi che documentano esiti favorevoli post-LASIK in pazienti diabetici hanno incluso alcuni pazienti con retinopatia diabetica lieve e non proliferativa. Sono stati esclusi quelli con retinopatia moderata o grave, così come quelli con evidenza di proliferazione. Non c’è stata una maggiore incidenza di complicanze nei pazienti con retinopatia lieve rispetto a quelli senza. In un caso clinico che descrive l’aggravamento post-LASIK della retinopatia diabetica proliferativa, il paziente ha avuto una lunga storia di complicanze oculari diabetiche significative e prima fotocoagulazione laser.

Complicanze postoperatorie e infezioni

Ci sono dati contraddittori riguardanti il tasso e la natura delle complicanze postoperatorie nei pazienti diabetici.

Fraunfelder e Rich hanno riscontrato un aumento significativo delle complicanze post-LASIK tra i pazienti diabetici (47% rispetto al 6,9% della popolazione di controllo) in uno studio retrospettivo su 30 occhi. La complicanza più frequente osservata è stata erosioni epiteliali puntiformi e difetti epiteliali persistenti; non hanno riportato un aumento dell’incidenza di infezioni postoperatorie. Questo studio non ha fornito alcuna informazione sul controllo glicemico, presenza di complicanze sistemiche come neuropatia o nefropatia o coinvolgimento oculare.

In uno studio leggermente più ampio (46 occhi) su pazienti diabetici con anamnesi di controllo stabile e ottimale del glucosio, assenza di complicanze sistemiche e retinopatia minima, il tasso di complicanze è stato di 6.5%, che non era statisticamente diverso dal tasso di complicanze nella popolazione oculare di controllo. Le complicanze osservate erano tutti difetti epiteliali e non sono state segnalate infezioni.

Un terzo studio di dimensioni simili (44 occhi) e caratteristiche del paziente (diabete ben controllato senza complicanze sistemiche) ha riportato un tasso di complicanze del 9,1%, che non differiva significativamente dalla popolazione di controllo. Le complicanze riportate sono state cheratopatia puntata postoperatoria, lieve crescita epiteliale e una reazione di interfaccia periferica, tutte risolte senza sequele.

Esiste un caso isolato di peggioramento della retinopatia diabetica proliferativa in un paziente recentemente sottoposto a LASIK; questo paziente aveva un diabete scarsamente controllato e una lunga storia di retinopatia diabetica proliferativa. Ci sono diverse opinioni sul perché la retinopatia diabetica proliferativa aggravata da LASIK in questo paziente. Le teorie proposte includono l’ischemia indotta dall’aumento della pressione intraoculare durante la procedura o dall’aumento della risposta infiammatoria correlata all’iperglicemia incontrollata del paziente.

Risultati

I dati relativi agli esiti refrattivi post-LASIK sono in conflitto. Fraunfelder e Rich hanno riportato un tasso significativo di risultati di rifrazione non ottimali; con correzione sferica, UCVA e astigmatismo grandezza tutti significativamente migliore nella popolazione di controllo. Questi risultati non sono stati supportati da ulteriori studi. Sia Halkiadakis che Cobo-Soriano hanno riportato risultati rifrattivi che non erano statisticamente significativi rispetto agli occhi di controllo.

Guarigione ritardata della ferita

I dati storici mostrano che i pazienti diabetici sperimentano una guarigione ritardata dopo un intervento chirurgico oculare, escluso il LASIK. Fraufelder, Halkiadakis e Cobo-Soriano hanno tutti riportato una piccola, ma statisticamente significativa incidenza di ritardata guarigione nei loro pazienti diabetici durante la finestra postoperatoria iniziale; tuttavia a tre mesi non c’era alcuna differenza tra i pazienti diabetici e la popolazione di controllo.

Raccomandazioni

Ci sono dati limitati disponibili per quanto riguarda la sicurezza e l’efficacia di LASIK in pazienti con diabete mellito, tuttavia data la prevalenza della malattia, e la popolarità di LASIK, è ragionevole supporre un numero significativo e crescente di pazienti diabetici stanno ricevendo questa procedura. Che non ci sia una quantità crescente di casi e casi di studio che dettagliano complicazioni significative porta molti alla conclusione che, nonostante il rischio di guarigione ritardata, LASIK può essere eseguito in modo sicuro in un gruppo selezionato di pazienti diabetici.

Pertanto, quando si considera LASIK in un paziente diabetico, è fondamentale valutare i seguenti fattori in aggiunta alla valutazione preoperatoria standard.

Controllo del glucosio

Il paziente deve avere una storia documentata di glucosio a digiuno stabile e ben controllato e livelli di emoglobina glicosilata inferiori a 9.

Malattia sistemica

I pazienti con evidenza di complicanze sistemiche del diabete, come neuropatia periferica o nefropatia, non devono essere considerati candidati per LASIK.

Malattia oculare

L’evidenza indica che i pazienti con DR lieve possono essere presi in considerazione per LASIK caso per caso, tuttavia, i pazienti con retinopatia significativa o una storia di complicanze oculari diabetiche devono essere esclusi.

Risorse aggiuntive

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