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Disturbo bipolare di nuova insorgenza in tarda età: un caso di identità errata

Un uomo d’affari di 60 anni, destrorso, in precedenza riuscito e psichiatricamente sano è stato portato dalla sua famiglia in un servizio di neuropsichiatria dell’ospedale universitario per Quando aveva 55 anni, il suo giudizio finanziario e sociale abitualmente eccellente cominciò a declinare. Nel corso del prossimo 4 anni, la sua attenzione per l “igiene personale deteriorata, le sue decisioni di business è diventato finanziariamente ed eticamente insensibile, la sua gamma di interessi sociali ridotto drasticamente, e ha sviluppato un insaziabile” golosi.”Nell’anno precedente la consultazione, la sua capacità di mantenere il sonno diminuì, iniziò a spendere soldi incautamente e impulsivamente e divenne incapace di apprezzare i sentimenti e le preoccupazioni degli altri, e il suo discorso e il suo comportamento assunsero una qualità perseverante. Contemporaneamente, ha sviluppato episodi non provocati, brevi, frequenti ed eccessivamente intensi di lacrime e risate. Questi episodi duravano minuti al massimo, dopo di che sarebbe tornato al suo solito stato emotivo eutimico. Un mese prima della consultazione neuropsichiatrica, aveva ricevuto una diagnosi di disturbo bipolare ad esordio tardivo e aveva iniziato il trattamento con carbonato di litio. Quando il suo livello sierico di litio ha raggiunto il range terapeutico, la sua funzione cognitiva, comportamentale e motoria è diminuita precipitosamente, spingendo la consultazione per un secondo parere diagnostico. La presentazione di questo paziente e ‘ compatibile con il disturbo bipolare ad esordio tardivo? Quali valutazioni sono necessarie per chiarire la sua diagnosi?

Il problema clinico

Disturbo bipolare in età avanzata

Le persone di età pari o superiore a 60 anni possono costituire fino al 25% della popolazione con disturbo bipolare (1). Tuttavia, la frequenza del disturbo bipolare di tipo I o II di nuova insorgenza diminuisce con l’età avanzata (2, 3), con un minimo di 6% -8% di tutti i nuovi casi di disturbo bipolare che si sviluppano in persone di età pari o superiore a 60 anni (1, 4). Il disturbo bipolare che si sviluppa in tarda età differisce poco dal disturbo bipolare ad esordio precoce nella maggior parte delle caratteristiche cliniche e demografiche (4, 5). Tra le differenze più importanti tra il disturbo bipolare I ad esordio precoce e tardivo vi sono livelli più elevati di funzionamento psicosociale premorboso (4, 6), psicopatologia meno grave (5) e una maggiore frequenza di eziologie neurologiche (“organiche”) (2, 4) nel gruppo ad esordio tardivo. Tra gli individui con disturbo bipolare II ad esordio tardivo, caratteristiche atipiche, tra cui “reattività dell’umore”, aumento dell’appetito o aumento di peso, ipersonnia, paralisi plumbea e/o un modello di lunga data di estrema sensibilità al rifiuto interpersonale percepito, sono meno comuni rispetto alle persone con forme ad esordio precoce di questa condizione (3). In una revisione critica della letteratura sul disturbo bipolare negli adulti più anziani, Depp e Jeste (2) hanno trovato solo prove deboli o incoerenti di una ridotta frequenza di una storia familiare di disturbo bipolare, una maggiore frequenza di episodi misti e una risposta meno robusta ai trattamenti standard tra le persone anziane con questa condizione. Chen et al. (7) ha riferito che le persone di età pari o superiore a 55 anni con recenti episodi di umore maniacale o misto rispondono bene al trattamento con litio o valproato quando vengono raggiunti i livelli sierici terapeutici. Queste osservazioni suggeriscono che la presentazione clinica delle persone con disturbo bipolare ad esordio tardivo dovrebbe essere conforme ai criteri diagnostici standard DSM per il disturbo bipolare e che la risposta di questi pazienti al trattamento è simile a quella delle persone più giovani con questo disturbo. Quando una o entrambe queste aspettative non sono soddisfatte, la diagnosi di disturbo bipolare ad esordio tardivo deve essere riconsiderata.

Caratterizzazione dei disturbi emotivi: Mood Versus Affect

Centrale per la diagnosi basata su DSM del disturbo bipolare ad esordio tardivo è un cambiamento pervasivo dell’umore in uno stato depresso, maniacale o misto che viene sostenuto per giorni o settimane. Per fare questa diagnosi, il medico deve valutare a fondo il carattere e il significato funzionale del disturbo emotivo e deve anche, e forse soprattutto, considerare attentamente le qualità temporali del disturbo.

In DSM-III-R e successive edizioni del DSM, l’umore è definito principalmente per motivi temporali come uno stato emotivo sostenuto per un periodo di tempo relativamente lungo (cioè, giorni o settimane). Viene offerta una metafora in cui l’umore è descritto come il “clima emotivo”.”Al contrario, l’affetto è un modello osservabile di comportamenti che riflette uno stato emotivo interno di durata relativamente breve (cioè minuti o ore) sovrapposto all’umore prevalente. Nella stessa metafora, l’affetto è il “tempo” emotivo.”

Con l’umore e l’affetto definiti temporalmente, le loro componenti soggettive (esperte) e oggettive (espresse) possono quindi essere caratterizzate (8, 9). In generale, gli aspetti soggettivi e oggettivi dell’umore e dell’affetto sono congruenti. Ad esempio, la persona depressa si sente e sembra triste la maggior parte del giorno quasi ogni giorno per settimane; anche se la persona può sperimentare momenti di relativa felicità e sorriso, lui o lei torna rapidamente a sentirsi e apparire persistentemente triste quando quei momenti passano. Meno spesso, gli aspetti soggettivi e oggettivi dell’umore o dell’affetto possono essere incongruenti. Ad esempio, i pazienti geriatrici con depressione a volte appaiono persistentemente tristi ma negano di sentirsi così (incongruenza tra le componenti soggettive e oggettive dell’umore). I medici incontreranno anche pazienti con parossismi di pianto che non provano tristezza durante quegli episodi (incongruenza tra le componenti soggettive e oggettive dell’affetto).

La vignetta clinica illustra l’ultima di queste circostanze: un disturbo dell’affetto piuttosto che un disturbo dell’umore tardivo. Il paziente ha riferito che durante i suoi episodi di piangere o ridere, i suoi sentimenti non riflettevano la sua espressione. Infatti, ha respinto la descrizione di questi episodi come piangere o ridere e invece di cui a loro come episodi di “umidità,” perché lacrimazione si è verificato durante entrambi i tipi di episodio. Indipendentemente dai suoi altri sintomi e segni neuropsichiatrici, la presentazione clinica di questo paziente non è coerente con il disturbo bipolare ad esordio tardivo perché un periodo distinto di umore anormalmente e persistentemente alterato-la caratteristica cardinale di questa condizione—era assente. I disturbi emotivi con cui si è presentato sono comunque diagnostici: sono tipici del ridere e del piangere patologici.

Patologiche Ridere e Piangere

Inizialmente descritto da Wilson (10), patologica ridere e piangere è una condizione in cui stereotipati affettiva visualizza verificarsi senza il controllo volontario o modulazione, non sono significativamente correlati allo stimolo che provoca, e non produrre un cambiamento nell’umore prevalente (11, 12). Questi parossismi di espressione affettiva si verificano spesso senza un precipitante comprensibile o prevedibile. Ad esempio, sia gli stimoli sentimentali che quelli banali possono indurre a piangere o ridere intensamente. Occasionalmente, piangere si sviluppa quando ridere sarebbe più contestualmente appropriato, o viceversa, e un episodio può comportare la transizione dal ridere al piangere, o il contrario, nel giro di pochi secondi dopo l’esordio. I pazienti con patologico ridere e piangere possono piangere senza sentirsi triste e ridere senza provare allegria o divertimento, e possono fare uno o entrambi indipendentemente dal loro umore sottostante e senza produrre un disturbo persistente dell’umore. Dedurre da questi episodi uno stato emotivo soggettivo di qualsiasi tipo è sconsigliabile.

Questa condizione produce maggiore morbilità e sofferenza per i pazienti e le loro famiglie. I parossismi di affect possono essere così frequenti da compromettere la partecipazione efficace a terapie riabilitative e di altro tipo, possono interferire con l’alimentazione o altre esigenze di assistenza di base e possono essere fonte di notevole imbarazzo e disabilità sociale sia per i pazienti che per le loro famiglie (8, 9).

Sebbene Wilson (10) abbia ipotizzato che la risata e il pianto patologici si sviluppino come risultato di un’inibizione discendente compromessa dei sistemi motori emotivi del tronco cerebrale, formulazioni più recenti suggeriscono che questa condizione deriva da disfunzione neurochimica anatomica o modulatoria a nodi critici all’interno di una rete frontale-subcorticale-talamo-pontino-cerebellare responsabile della regolazione emotiva (9, 13). Patologica piangendo e ridendo si verifica comunemente tra i pazienti con patologie neurologiche che rompono la struttura o la funzione di questa rete, tra cui ictus, sclerosi laterale amiotrofica, morbo di Parkinson, sclerosi multipla, demenza frontotemporale, lesioni cerebrali traumatiche, il morbo di Alzheimer, l’epilessia, la pressione normale, idrocefalo, progressiva paralisi sopranucleare, malattia di Wilson, e la neurosifilide, tra gli altri (8, 9). Al contrario, la risata patologica e il pianto non sono stati descritti come una caratteristica dei disturbi psichiatrici primari in pazienti di qualsiasi età. Una diagnosi di ridere e piangere patologico dovrebbe in tutti i casi richiedere una valutazione neuropsichiatrica approfondita per valutare questa condizione e qualsiasi altro sintomo neuropsichiatrico e per identificare il disturbo neurologico sottostante responsabile dei sintomi.

Valutazione neuropsichiatrica

Storia e intervista neuropsichiatrica

L’anamnesi è la pietra angolare della valutazione neuropsichiatrica. Una storia neuropsichiatrica completa include la descrizione delle influenze evolutive, mediche, neurologiche, psichiatriche, farmacologiche, legate alla sostanza, familiari (genetiche) e psicosociali sui principali domini neuropsichiatrici della cognizione, delle emozioni, del comportamento e della funzione sensomotoria (neurologica elementare). Particolare attenzione è rivolta ai sintomi che suggeriscono un allontanamento dalle aspettative di prestazioni legate all’età, nonché al modello di cambiamenti nei domini neuropsichiatrici. Nell’intervista clinica, il clinico cerca informazioni con cui determinare se i problemi che presentano sono nuovi o vecchi, episodici o persistenti, statici o progressivi e funzionalmente importanti. Inventari di sintomi validi e affidabili come l’Inventario neuropsichiatrico (14) e gli schemi per la valutazione clinica in Neuropsichiatria (15) sono usati di routine per definire più chiaramente le caratteristiche di presentazione e perfezionare la diagnosi differenziale (16).

Esame neuropsichiatrico

L’esame neuropsichiatrico rispecchia il colloquio clinico e comporta un esame di stato fisico, neurologico e mentale più ampio di quello spesso intrapreso in contesti psichiatrici generali. L’esame obiettivo si concentra sull’identificazione dei segni di malattie sistemiche con potenziali conseguenze neuropsichiatriche (ad esempio, alcolismo, ipotiroidismo, diabete, malattie vascolari). L’esame neurologico include la valutazione delle funzioni neurologiche elementari e anche la ricerca di prove di segni sottili (o cosiddetti “morbidi”), come paratonia, riflessi primitivi e disturbi nell’elaborazione sensomotoria corticale superiore. La presenza di un riflesso primitivo “meno anormale” (ad esempio, una risposta glabellare, palmomentale o del muso) non è generalmente clinicamente importante, specialmente se non è sostenuta e non prominente nell’esame. Tuttavia, riflessi primitivi asimmetrici o riflessi primitivi anormali, come un succhiare, afferrare, nuchocephalic, evitamento o risposta di auto-presa e/o la presenza di riflessi multipli (tre o più), in particolare nel contesto della paratonia e/o altri segni neurologici sottili, sono indicativi di disfunzione cerebrale significativa (17-21).

L’esame dello stato mentale è ampliato per includere non solo valutazioni di screening della memoria e delle funzioni cognitive generali come il Mini-Mental State Examination (MMSE) (22), ma anche valutazioni delle funzioni cognitive mediate frontalmente e delle prestazioni cognitive sensibili al tempo come la Batteria di valutazione frontale (23) e la scala di controllo comportamentale (24). L’interpretazione delle prestazioni su queste misure è fatta confrontando i dati normativi (25) piuttosto che i punteggi grezzi (“cutoff”) al fine di facilitare la distinzione tra normali cambiamenti cognitivi legati all’età e deficit cognitivo palese. Quando le valutazioni “al capezzale” non forniscono dati sufficienti per suggerire una diagnosi, viene effettuato un test neuropsicologico formale.

Valutazioni di laboratorio

Valutazioni di laboratorio (cioè test elettrofisiologici e neuroimaging sono frequentemente impiegati nella valutazione neuropsichiatrica, in particolare quando la storia neuropsichiatrica e / o i risultati dell’esame suggeriscono la presenza di un disturbo medico o neurologico per il quale tali test possono essere informativi e/o potenzialmente diagnostici. Sebbene rimanga una mancanza di consenso sull’utilità delle misure di laboratorio di screening nella valutazione di persone con disturbi neuropsichiatrici, l’American Academy of Neurology accorda lo status di “linea guida” all’analisi dei livelli di B12 e ormone stimolante la tiroide (TSH) nella valutazione di persone con sospetta demenza (26). Tuttavia, il giudizio clinico basato sulla storia del paziente e sui risultati dell’esame rimane la migliore guida alla selezione delle misure di laboratorio.

I test elettrofisiologici, inclusa l’elettroencefalografia, vengono generalmente eseguiti in valutazioni ambulatoriali solo quando si sospetta l’epilessia o quando è probabile che questo test fornisca dati che chiariscano l’eziologia di uno stato confusionale.

Vi è un notevole disaccordo tra le associazioni professionali e i contribuenti di terze parti riguardo alle indicazioni per il neuroimaging clinico nella neuropsichiatria. Tuttavia, Rauch e Renshaw (27) e Hurley et al. (28) ha descritto diversi contesti clinici in cui la neuroimaging può essere appropriata. Questi includono psicosi di nuova insorgenza, demenza o deterioramento cognitivo clinicamente significativo, sintomi psichiatrici di nuova insorgenza in un paziente di età pari o superiore a 50 anni, sintomi neuropsichiatrici associati a segni neurologici anormali o anamnesi di lesioni cerebrali e catatonia. L’American Academy of Neurology accorda anche lo status di” linea guida ” alla valutazione del neuroimaging (tomografia computerizzata o risonanza magnetica) di persone con sospetta demenza (26). La risonanza magnetica (MRI) del cervello viene utilizzata abitualmente per questo scopo nella valutazione neuropsichiatrica.

Risultati della valutazione

Il paziente descritto nella vignetta clinica è stato sottoposto a una valutazione neuropsichiatrica completa, dato che l’accuratezza della diagnosi di disturbo bipolare ad esordio tardivo era in dubbio. L’intervista clinica non ha identificato alcun significativo precedente sviluppo, medico, neurologico, psichiatrico o disturbi da uso di sostanze; nessuna storia familiare di disturbo neuropsichiatrico; e nessun significativo fattore di stress psicosociale prima dell’inizio della sua condizione neuropsichiatrica all’età di 55 anni. La storia del paziente ha indicato che un cambiamento persistente e progressivo nella personalità, nel comportamento e nella cognizione è iniziato a quell’età; i primi due cambiamenti sono stati i primi e sono rimasti le caratteristiche più importanti della sua condizione. Tutti questi disturbi sono peggiorati dopo che il paziente ha iniziato il trattamento con litio. Il suo punteggio di inventario neuropsichiatrico era 56 (anormale), con i sintomi di grave apatia, disinibizione, labilità affettiva (ridere e piangere patologici) e comportamento motorio aberrante che contribuiscono maggiormente a questo punteggio. È stata riportata una ridotta capacità di mantenere il sonno durante la notte; tuttavia, il paziente ha continuato ad avere bisogno di dormire, come dimostra il suo frequente sonnellino diurno. Il suo appetito non era aumentato di per sé; invece, le sue preferenze alimentari erano limitate quasi esclusivamente ai dolci. È importante notare che l’intervista clinica ha chiarito che il disturbo emotivo sperimentato da questo paziente era di sola espressione affettiva, che si è sviluppato dopo diversi anni di progressivo declino neuropsichiatrico e che non si è verificato in modo temporalmente prevedibile rispetto agli altri suoi sintomi neuropsichiatrici. I risultati dell’esame fisico generale erano insignificanti, ma l’esame neurologico ha rivelato riflessi glabellari, muso, palmomentali bilaterali e bilaterali, nonché paratonia. I risultati dell’esame dello stato mentale generale erano coerenti con il punteggio dell’inventario neuropsichiatrico del paziente. La valutazione cognitiva ha prodotto un punteggio MMSE di 24 su 30 e un punteggio della batteria di valutazione frontale di 10 su 18, che erano 2.4 e 9.1 deviazioni standard al di sotto delle aspettative aggiustate per età, rispettivamente. I risultati delle valutazioni di laboratorio, compresi i livelli sierici di B12 e TSH, erano normali. Come previsto sulla base dei risultati cognitivi, emotivi, comportamentali e neurologici, una risonanza magnetica del cervello ha mostrato una marcata atrofia frontale bilaterale anteriore temporale e inferiore e atrofia frontale bilaterale dorsale e mediale da lieve a moderata (Figura 1).

La valutazione neuropsichiatrica ha identificato un deterioramento acquisito, persistente e progressivo delle funzioni cognitive, emotive, comportamentali e neurologiche mediate frontalmente e frontalmente che era coerente con una diagnosi di demenza frontotemporale (29). Il trattamento con litio è stato interrotto, con conseguenti modesti miglioramenti nella cognizione e nel comportamento. Un mese dopo, è stato iniziato il trattamento con 25 mg/die di sertralina e la dose è stata gradualmente aumentata a 100 mg/die. Questo intervento ha ridotto sostanzialmente la gravità della risata patologica e del pianto del paziente, dell’impulsività e del comportamento motorio aberrante (perseveranza) e non ha avuto effetti negativi sulla sua cognizione o sulla sua funzione neurologica.

Sommario e raccomandazioni

Tra le persone anziane, sintomi come comportamento impulsivo, disinibito e socialmente inappropriato possono essere attribuibili al disturbo bipolare ad esordio tardivo. Tuttavia, l’attribuzione di tali sintomi al disturbo bipolare richiede l’insorgenza di un disturbo pervasivo e prolungato dell’umore a cui tali sintomi sono temporalmente correlati. La costellazione dei sintomi del disturbo bipolare tra gli adulti più anziani dovrebbe essere tipica di questo disturbo (3-5), se forse in media di gravità minore rispetto alle persone più giovani (5), e rispondere agli interventi farmacologici standard (2). Come illustrato nella vignetta del caso, le caratteristiche cliniche atipiche e le risposte al trattamento non ottimali sono forti indicatori della necessità di considerare diagnosi alternative.

La maggiore frequenza di disturbi neurologici tra le persone con disturbo bipolare ad esordio tardivo (2, 4) suggerisce la necessità di una valutazione clinica approfondita e la costruzione di una diagnosi differenziale completa in tutti questi casi. Si raccomanda l’uso di un approccio neuropsichiatrico nella valutazione di persone con disturbi comportamentali a insorgenza tardiva. Questo approccio integra elementi chiave delle interviste e degli esami psichiatrici e neurologici tradizionalmente separati e facilita la valutazione completa delle funzioni cognitive, emotive, comportamentali e sensomotorie. Il neuroimaging cerebrale, generalmente con MRI, è impiegato abitualmente nella valutazione neuropsichiatrica degli adulti più anziani. I dati derivati dalla valutazione neuropsichiatrica sono interpretati prima in termini di relazioni cervello-comportamento (cioè, costruendo un’anatomia della malattia) e poi rispetto alle potenziali eziologie per il modello dei risultati clinici. Nel caso qui presentato e in altri casi in cui i sintomi clinici e/o le risposte al trattamento sono atipici per le malattie psichiatriche primarie, un approccio neuropsichiatrico alla valutazione clinica può chiarire la diagnosi e migliorare la cura del paziente.

Ricevuto Nov. 28, 2005; accettato nov. 28, 2005. Dai dipartimenti di Psichiatria e Neurologia, University of Colorado School of Medicine; e la Brain Injury Rehabilitation Unit, HealthONE Spalding Rehabilitation Hospital, Aurora, Colo. Indirizzare la corrispondenza e le richieste di ristampa al Dott. Arciniegas, Servizio di neuropsichiatria, Dipartimento di Psichiatria, University of Colorado School of Medicine, Campus Box C268-25, 4200 East Ninth Ave., Denver, CO 80262; (e-mail).

Figura 1.

Figura 1. Immagini di risonanza magnetica del cervello che mostrano atrofia regionale in un paziente più anziano con disturbo nell’espressione affettiva attribuito a disturbo bipolare di nuova insorgenza

aUpper pannello sinistro: immagine sagittale ponderata in T1 attraverso l’emisfero destro che mostra marcata atrofia temporale frontale e anteriore inferiore e lieve atrofia frontale dorsale. Pannello in alto a destra: T1-ponderata sagittale locator immagine. Pannello in basso a sinistra: immagine FLAIR (fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) ponderata in T2 (at slice 53) che dimostra una grave atrofia temporale anteriore bilaterale e un’espansione anteriore delle corna temporali dei ventricoli laterali in modo ex vacuo, con relativa conservazione del volume corticale temporale mediale. Pannello in basso a destra: immagine FLAIR T 2 ponderata (alla fetta 43) delle aree frontali dorsali anteriori al solco centrale che dimostrano atrofia bilaterale da lieve a moderata. Nessuna massa o altra patologia intracranica è evidente.

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