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Traitement chirurgical de la myopie élevée

Le traitement chirurgical de la myopie élevée a toujours été très difficile. Les options incluent LASIK, PRK, Échange de lentilles réfractives (RLE) et LIO phakiques. Le LASIK n’est pas souvent utilisé pour une myopie élevée supérieure à -10,00 à -12,00 J en raison du risque d’ectasie (kératocône induit par la chirurgie), qui peut créer des problèmes visuels importants, y compris la nécessité d’une lentille de contact dure ou d’une transplantation cornéenne pour fonctionner.

L’autre problème avec le LASIK dans ce cadre est le risque de mauvaise qualité de vision entraînant un éblouissement et un halo dans des situations de faible luminosité et une perte de sensibilité au contraste due à l’induction d’aberrations d’ordre supérieur. Une mauvaise qualité de vision est également un problème pour la PRK en cas de myopie élevée. De plus, plus la myopie traitée par PRK est élevée, plus le risque de brume cornéenne est élevé.

RLE, qui consiste à retirer le cristallin naturel de l’œil avec phacoémulsification et à le remplacer par une LIO, est une solution tout à fait viable pour le traitement de la myopie élevée chez les patients de plus de 50 ans. Le principal risque de DEL est le risque accru de décollement de la rétine. Pour toutes ces raisons, les IOL phakiques sont devenues la norme de soins pour le traitement de la myopie élevée aux États-Unis et sont devenues plus populaires pour la myopie modérée. Les 2 options pour une LIO phaque aux États-Unis sont l’AMO Verisys et l’ICL Staar Visian.

 AMO Verisys Phakic IOL

Fig. 1 LIO Phakique AMO Verisys

La LIO phakique AMO Verisys (Fig. 1) a été la première LIO phakique approuvée aux États-Unis. Cette lentille « irisclaw » est une lentille PMMA en I qui est implantée à travers une grande incision supérieure de 6 mm, puis les haptiques clipsées sur l’iris antérieur. Cette lentille est approuvée pour le traitement de la myopie de -6,00 à -16,00 J. Les résultats visuels sont bons, mais la chirurgie est assez difficile et implique la création d’une grande incision supérieure nécessitant la fermeture des sutures. En raison de cette grande incision, un astigmatisme contraire à la règle est fréquemment induit, ce qui peut nécessiter une chirurgie réfractive supplémentaire.

Au niveau international, cette lentille est disponible en version pliable, ce qui réduit la taille de l’incision et l’astigmatisme induit. La chirurgie est assez longue, prenant 30 à 40 minutes par œil. Il peut également y avoir des problèmes d’inflammation chronique avec le Verisys en raison de la fixation de la lentille à l’iris et des problèmes avec les lentilles déplacées en raison de dommages à l’iris par la griffe. Avec une lentille de Verisys déplacée, un retour au bloc opératoire avec ré-inclivation de l’haptique à l’iris est nécessaire. En raison de ces problèmes, la lentille Versys est désormais rarement utilisée aux États-Unis et représente moins de 3% du marché intérieur de la LIO phakique.

 La lentille Collamère Implantable Visian ICL

Fig. 2 La Lentille Collamère Implantable Visian ICL

La Lentille Collamère Implantable Visian (ICL), fabriquée à Monrovia en Californie par Staar Surgical, a été approuvée par la FDA en 2005 pour l’élimination de la myopie modérée et élevée de –3,00 D à -16,00 D et la réduction de la myopie jusqu’à -20,0 D. (Figure 2). Cette lentille est la LIO phakique la plus utilisée aux États-Unis, représentant plus de 95% de ces cas. La lentille est insérée par une petite incision devant la lentille naturelle derrière l’iris dans le sillon ciliaire. L’idée des ICL est venue de Svyatoslav Fyodorov MD (de renommée en kératomie radiale) à la fin des années 1980 sur la base des IOL utilisées pour la chirurgie de la cataracte.

La première ICL a été implantée chez un humain en 1991 et depuis lors, plus d’un demi-million de ICL ont été implantées commercialement avec succès. Les avantages de l’ICL Figure 2 par rapport au LASIK comprennent une meilleure qualité de vision, une réversibilité, une meilleure vision nocturne, un manque de sécheresse oculaire, un blocage des rayons ultraviolets, une sécurité avec des cornées minces et de forme anormale et des calculs de LIO plus précis au moment de la chirurgie de la cataracte. Pour cette raison, dans de nombreuses cliniques, ICL remplace LE LASIK pour les patients de -6,00 J et plus.

Chez les patients qui exigent la plus haute qualité de vision, tels que les patients très pointilleux et les pilotes de ligne, la LIO phakique est proposée à tous les niveaux d’approbation. Pour les patients présentant une sécheresse oculaire sévère, une allergie sévère ou une autre maladie de la surface oculaire, des cornées minces (pachymétrie résiduelle calculée après LASIK inférieure à 250 u), de grandes pupilles, des cicatrices cornéennes et une forme cornéenne anormale, l’ICL est proposée à partir de -3,00. Visian ICL a également été utilisé avec succès pour traiter l’erreur de réfraction associée au kératocône.

Les meilleurs candidats à la LIO phakique réalisée aux États-Unis sont les patients présentant une myopie modérée à élevée entre -3,00 et -20,00 à -25,00 J (- 25.00 est le plus élevé que j’ai traité en effectuant des bioptiques – LASIK ou PRK 3 mois après la mise en place de la LIO phaque pour la myopie). Le patient doit être âgé de 18 à 50 ans (l’étiquetage de la FDA pour les deux IOL phakiques indique 21 à 45 ans, mais les patients légèrement plus âgés et plus jeunes se portent également bien). Nous n’effectuons pas d’IOL phakique chez les plus de 50 ans en raison du risque de formation de cataracte.

En myopes modérés et élevés (ainsi qu’en hyperopes) de plus de 50 ans, nous recommandons l’échange de lentilles réfractives, malgré le risque plus élevé de décollement de la rétine. Nous exigeons que les patients aient des cornées saines avec un nombre de cellules d’au moins 2000 cellules / mm2. L’étiquetage de la FDA indique que le patient doit avoir une profondeur de chambre antérieure d’au moins 3,00 mm pour Verisys et Visian ICL. Cependant, nous implantons régulièrement et en toute sécurité la LCI Visian chez des patients ayant une profondeur de CA de 2,55 mm ou plus. La profondeur AC requise pour Verisys est toujours de 3,00 mm en raison du positionnement antérieur de la lentille. D’autres critères d’inclusion pour les LIO phaques sont similaires pour LE LASIK, y compris la stabilité réfractive et l’absence d’autres pathologies oculaires, y compris les cataractes.

Au niveau international, l’ICL traite jusqu’à -6,00 D d’astigmatisme. Aux États-Unis, seule la version sphérique de l’ICL est disponible. Traditionnellement, l’incision de 3,00 mm pour ICL ressemble beaucoup à une incision de cataracte en termes de placement temporel. Nous effectuons une incision sur l’axe (c’est-à-dire au méridien de puissance cornéenne la plus élevée) pour 0,50 à 1,25 D d’astigmatisme. Pour les patients présentant un astigmatisme de 1,50 à 2,50 jours, des incisions appariées de 3,00 mm sont pratiquées sur l’axe. Pour les patients avec plus de 2.50 Jours d’astigmatisme, si l’épaisseur de la cornée est adéquate, le LASIK est effectué bilatéralement 1 semaine avant la mise en place de la LIO phaque. Pour ceux qui ne sont pas candidats au LASIK, nous débulquons l’astigmatisme avec des incisions appariées sur l’axe, puis effectuons une amélioration de la PRK pour le cylindre 3 mois plus tard après la LIO phaque.

 Mesure du Sulcus (S-S) pour dimensionner l'ICL

Fig. 3 Mesure du Sulcus (S-S) pour dimensionner la LCI

Le travail préopératoire à votre bureau est identique pour la LIO phaque (LCI Verisys et Visian) et le LASIK. Les antécédents, la mesure de la pupille dans des conditions scotopiques, les réfractions manifestes et cycloplégiques ainsi que l’examen de la lampe à fente et du segment postérieur sont tous requis. Pour maximiser la précision, nous recommandons de permuer une lentille de contact souple sur la réfraction pour ceux qui sont à 10,00 D et plus afin de minimiser l’effet de la distance des sommets sur la mesure. Dans notre bureau, nous effectuerons une échographie diagnostique avec un UBM pour obtenir une mesure de sulcus à sulcus (S-S) pour dimensionner l’ICL.1 (Fig. 3) La plupart des chirurgiens devinent SS en mesurant le blanc externe à blanc. UBM SS rend le dimensionnement beaucoup plus précis dans mes mains de la figure 3 pour minimiser le risque de cataracte ou de pic de pression après la chirurgie. Nous effectuerons également des comptages endothéliaux et mesurerons la profondeur AC avec l’UBM et l’Orbscan ainsi que le consentement éclairé.

La chirurgie Visian ICL est réalisée sur les deux yeux le même jour dans notre cabinet et la chirurgie dure environ 6 minutes par œil. Une iridotomie chirurgicale est réalisée au moment de la chirurgie pour éviter le blocage de la pupille car l’ICL peut bloquer le flux aqueux de la chambre postérieure à la chambre antérieure. Le patient ressentira une irritation et aura une vision floue pour le reste de la journée, mais la plupart des patients s’éclairciront et pourront retourner au travail le lendemain de la chirurgie. Les limites sont similaires à la chirurgie de la cataracte, où nous demandons au patient de ne pas nager, de soulever plus de 20 livres ou de se pencher sur ses déchets pendant 5 jours. Le patient sera invité à utiliser un antibiotique et un stéroïde trois fois par jour pendant 1 semaine. Nous utilisons généralement une goutte combinée composée de prednisolone et de gatifloxacine pour la commodité du patient, mais les gouttes individuelles fonctionnent tout aussi bien.

Après l’opération, vous verrez généralement des patients atteints de LIO phakique à un jour, une semaine, un mois et trois mois. À trois mois, s’il y a une erreur de réfraction résiduelle (généralement de l’astigmatisme), vous devez renvoyer le patient pour une amélioration de la vision au laser. À chaque visite postopératoire, vous devez vérifier la vision non corrigée, la pression intraoculaire et la voûte cristalline. La voûte de la lentille est définie comme la distance entre la surface arrière de la LCI et la surface avant de la lentille naturelle vue avec le faisceau fendu et est enregistrée en% d’épaisseur cornéenne – c’est-à-dire un patient dont la voûte est épaisse car la cornée est censée avoir une voûte à 100%. L’épaisseur acceptable est comprise entre 20% (100 u) et 200% (lO00u). Les voûtes inférieures à celle-ci sont à risque de formation prématurée de cataracte, les voûtes supérieures à celle-ci sont à risque de haute pression.

Le risque le plus courant de chirurgie de la LIO phakique est une erreur de réfraction résiduelle (généralement un cylindre) après l’implantation. Le risque d’avoir besoin d’une correction supplémentaire de la vision au laser après ICL est d’environ 5% (et dans mes mains, plus proche de 35-40% lorsque nous effectuions Verisys) et le risque est le plus élevé chez les patients présentant 1,50 D ou plus d’astigmatisme préopératoire. Le seul risque propre à ICL est la formation prématurée de cataractes, qui s’est produite 1,3% du temps dans l’étude de la FDA américaine.

Les facteurs de risque de cataracte après ICL comprennent l’âge supérieur à 40 ans et une myopie de -13,00 J ou plus. La formation de cataractes pré-matures pourrait théoriquement se produire chez des patients plus jeunes avec une myopie inférieure, mais au cours de mes 18 années de pratique de la LCI, je n’ai jamais vu de cataracte chez un patient de moins de 40 ans et de moins de -10,00 J.3 Les autres risques théoriques de la chirurgie de la LCI comprennent une infection (un seul cas n’a jamais été rapporté dans la littérature) et un glaucome aigu provenant d’une LCI surdimensionnée ou d’un blocage de l’iridotomie.

Le premier est traité avec un échange ICL contre une lentille de plus petite taille et le second traité avec une iridotomie chirurgicale ou laser supplémentaire. Je n’ai jamais vu de syndrome de lentille surdimensionnée depuis que je mesure sulcus à sulcus avec une échographie UBM. Le halo et l’éblouissement dans des situations de faible luminosité peuvent se produire, mais moins souvent qu’avec le LASIK. Ceci est généralement traité avec des gouttes de bromidine au besoin pour réduire la taille de la pupille en cas de faible luminosité, mais pourrait être traité en retirant la lentille en cas de gravité. L’armée américaine a mené une étude comparant ICL et LASIK en utilisant le laser le plus modem et a constaté que dans des conditions simulant l’utilisation de lunettes de vision nocturne, les patients ICL avaient une vision bien meilleure que les patients LASIK.

Au niveau international, le Visian ICL est disponible pour pratiquement toutes les erreurs de réfraction, y compris la myopie jusqu’à -18,00 D, l’hypermétropie jusqu’à + 10,00 D et l’astigmatisme jusqu’à 6,00 D avec ou sans hypermétropie ou myopie. Dans notre pratique, nous proposons actuellement ces technologies au Costa Rica pour les patients appropriés. L’autre technologie proposée en dehors des États-Unis qui augmente la sécurité de la procédure est la version C de l’ICL qui a un trou central dans la lentille pour éviter le blocage pupillaire. Cette version du cristallin évite la nécessité d’une iridotomie et peut diminuer les risques de cataracte en permettant à l’avant du cristallin naturel d’être baigné d’eau. L’autre innovation passionnante qui arrivera à l’ICL à l’avenir est l’ajout d’une optique de profondeur de focalisation accrue pour la presbytie.

En résumé, le traitement chirurgical de la myopie élevée s’est avéré plutôt insaisissable jusqu’à l’évolution des IOL phakiques. Les ICL Verisys et Visian sont sûres et efficaces pour le traitement de la myopie modérée et élevée et peuvent traiter pratiquement n’importe quelle erreur de réfraction au niveau international. La LCI Visienne est la LIO phaque la plus couramment pratiquée au monde et est la plus appropriée pour les myopes au-dessus de -6,00 J, la sécheresse oculaire sévère ou la maladie de la surface oculaire, les cornées minces ou anormales et les patients ayant des besoins visuels très précis.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. Amélioration de la précision du dimensionnement de la LIO phakique (Visian ICL – Staar Surgical) en utilisant des ultrasons à haute fréquence (UBM) avec le Journal Sonomed Vumax IL de la Cataracte et de la chirurgie réfractive. Janvier 2010. 37(1): 13-18
2Rivera RP, Dougherty PJ, Bernitsky D, Yazzie D. Chirurgie Bilatérale à Court Intervalle pour l’Implantation de la Lentille Collamère Implantable Visian: Analyse Rétrospective Multicentrique Nomandomisée de 328 Yeux Consécutifs. Journal de Chirurgie Réfractive. Soumettre.
3Dougherty PJ, Priver T. Refractive outcomes and safety of the implantable collamer lens in young low-to-moderate myopes. Ophtalmologie clinique 53. Volume 11:273-277. Janvier 2017

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