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Schéma de ramification inhabituel du Cordon latéral du Plexus Brachial Associé à une compression neurovasculaire | Amarengo

Discussion

Le présent rapport décrit un cas dans lequel deux LPNS étaient présents: le LP1, qui alimentait le muscle pectoral majeur après avoir percé le fascia clavipectoral, et le LP2, qui alimentait directement le pectoral mineur. L’apparition d’un LPN en double résultant de la division antérieure du tronc supérieur et moyen au lieu du LC a déjà été rapportée dans la littérature.8 Un tronc commun d’origine du nerf pectoral médial et du LPN du tronc moyen du plexus brachial a également été documenté.9 La prise de conscience des variations de l’anatomie et de l’évolution des nerfs pectoraux est cruciale pendant la chirurgie; par exemple, lors de l’utilisation de lambeaux musculaires pectoraux lors de chirurgies mammaires ou lorsque les nerfs pectoraux du plexus brachial sont transférés pour alimenter un bras paralysé lors de réparations de blessures de traction.10,11

Les cas dans lesquels le LC du plexus brachial perce le muscle CB et se divise en McN et en racine latérale du MN sont très rares.4 Dans le cas présent, la LC était plus longue que d’habitude et a donné naissance aux LP1, LP2 et LRM1 avant de se diviser en McN et LRM2 en atteignant le muscle CB. Le McN a ensuite continué entre les muscles BB et CB du bras au lieu de percer le muscle CB; par conséquent, le MN présentait des racines latérales doubles (les LRM1 et LRM2). De plus, le LRM1 était très mince par rapport au LRM2 qui rejoignait le MN au milieu du bras. Cette différence d’épaisseur, ainsi que l’évolution anormale du LRM2 à travers le CB, sont cliniquement significatives. Durgesh et coll. a rapporté un cas dans lequel le McN est passé le long du bord médial du muscle CB sans le pénétrer.12 Jamuna et coll. a rapporté un cas où le McN a rejoint le MN après avoir percé le muscle CB et Abhaya et al. a rapporté un cas rare dans lequel le LC a directement percé le CB avant de se diviser en McN et en la racine latérale du MN.3,13 Les variations anormales de la formation et de l’évolution du McN sont importantes car elles peuvent affecter les résultats des interventions chirurgicales pour les traumatismes articulaires de l’épaule, les dissections des lambeaux, les procédures exploratoires, les blocs axillaires et les évaluations post-traumatiques.14

Des variations anatomiques du plexus brachial apparaissent au cours du développement embryonnaire. Dans un embryon en développement, le bourgeon du membre supérieur apparaît au 27e jour de gestation.15 Après la cinquième semaine de gestation, les axones moteurs provenant de la moelle épinière pénètrent dans les bourgeons des membres et le plexus brachial se forme en un seul cône radiculaire au 34–35e jour de gestation. Par la suite, le plexus brachial se divise en segments ventral et dorsal et les racines du nerf MN et ulnaire sont dérivées des segments ventraux.15 Au 48e jour de gestation, la localisation des nerfs des membres supérieurs est établie. La communication entre le McN et le MN peut donc être attribuée à leur dérivation embryologique commune lors du développement du plexus brachial.15 Une signalisation altérée parmi les cellules mésenchymateuses et les cônes de croissance neuronale au cours de l’union des cordons du plexus brachial a déjà entraîné des variations de l’anatomie neurale.16

Dans le cas présent, il y avait deux sites potentiels qui pourraient avoir entraîné une compression neurovasculaire dans le bras: le piégeage du LRM2 à travers le muscle CB ou une blessure potentielle au LRM2 dans le bras moyen et l’évolution irrégulière du MN et de l’artère brachiale à travers le muscle brachial dans le bras inférieur.17 Les blessures par piégeage au bras peuvent entraîner une paresthésie le long de la bordure préaxiale de l’avant-bras, une faible flexion du coude et d’autres manifestations d’une blessure au MN.17 Le piégeage du MN et de l’artère brachiale est largement étudié.18 Cependant, il est rare que des variations anatomiques se produisent dans la partie distale de l’artère brachiale dans les muscles du bras et de l’avant-bras.4,6

Le MN et l’artère brachiale traversent le bras moyen et inférieur en tant que complexe neurovasculaire principal.19 Cependant, leur proximité avec le septum intermusculaire médial et le côté médial des muscles BB et brachiaux les rend vulnérables à divers syndromes de piégeage; de plus, alors que le piégeage du MN peut se produire à plusieurs endroits du haut du bras au canal carpien, il est particulièrement fréquent aux endroits situés sous le coude.20 Le MN et l’artère brachiale peuvent également être comprimés par le lacertus fibrosus dans le bras inférieur.21 Ceci est critique car le nerf peut perdre sa souplesse et s’étirer par le mouvement articulaire lorsqu’il s’attache à des structures adjacentes. Bien que la compression nerveuse soit facilement gérée et puisse être résolue en libérant la structure neurovasculaire du piégeage, les cliniciens doivent être conscients des blessures potentielles au piégeage car elles peuvent entraîner une neuropathie, une perte de force musculaire et une atrophie.22

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