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LASIK chez Les Patients Diabétiques

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par Natalie Afshari, MD FACS le 20 janvier 2015.

Le diabète est une maladie relativement courante, touchant plus de 8% de la population américaine de plus de 20 ans, et sa prévalence devrait augmenter en corrélation avec la hausse des taux d’obésité. Alors que ce segment de la population continue de croître, de plus en plus de patients diabétiques demandent une correction de la vision au laser.

La FDA américaine considère le diabète comme une contre-indication relative à la chirurgie au LASIK; cependant, lorsque cette recommandation a été émise, les données sur la sécurité et l’efficacité du LASIK chez ces patients étaient très limitées. La recommandation était donc fondée sur un risque théorique plutôt que réel.

Le lien entre le diabète et les complications oculaires est bien établi, et on craignait que les anomalies cornéennes souvent observées chez les patients diabétiques augmentent les complications opératoires et postopératoires et limitent les résultats positifs. On craignait également que les patients diabétiques présentent un risque plus élevé d’infections postopératoires.

Les recherches récentes sur les résultats du LASIK dans cette population de patients sont mitigées; cependant, il existe de plus en plus de preuves indiquant que le LASIK peut être pratiqué en toute sécurité chez les patients diabétiques avec un contrôle glycémique serré et sans complications systémiques ou oculaires.

Les complications du diabète affectent presque tous les systèmes organiques du corps, et l’œil ne fait pas exception.

Complications rétiniennes

La rétinopathie diabétique est la complication oculaire la plus fréquente du diabète. L’étiologie est multifactorielle, mais est probablement causée par une hyperglycémie chronique via plusieurs mécanismes proposés. Ces mécanismes comprennent une altération de la régulation du flux sanguin rétinien, entraînant une augmentation du stress de cisaillement sur les vaisseaux rétiniens, une accumulation de sorbitol dans la rétine, ce qui peut provoquer un gonflement et des dommages cellulaires, et une accumulation de produits finaux de glycosylation avancés, ce qui conduit à une inflammation de la rétine.

Le résultat de ces processus est un tissu rétinien malade. À mesure que la maladie progresse, le tissu rétinien devient ischémique. Cela conduit à la libération du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) du tissu rétinien voisin, ce qui induit la croissance de nouveaux vaisseaux, à quel point le processus de la maladie est classé comme prolifératif. Le résultat final est un compromis de la vision et, s’il n’est pas traité, la cécité.

Complications cornéennes

Les modifications cornéennes chez les patients diabétiques, bien que peut-être moins reconnues que les complications rétiniennes, sont tout aussi importantes.

Modifications épithéliales

Il existe un grand nombre de modifications de l’épithélium cornéen chez les patients diabétiques. L’épaississement et la multicouche de la membrane basale épithéliale sont courants, et un certain nombre d’anomalies du complexe d’ancrage de la membrane basale ont également été décrites. Ces anomalies sont probablement responsables du retard du taux de guérison épithéliale observé chez les yeux diabétiques en postopératoire. Ces changements peuvent également expliquer la fonction de barrière épithéliale compromise observée aux yeux de nombreux patients diabétiques.

On pense que les complications épithéliales cornéennes sont fréquentes (60 à 80%) chez les patients diabétiques, en particulier chez ceux présentant d’autres complications oculaires et systémiques de la maladie.

Neuropathie cornéenne diabétique

La neuropathie cornéenne survient dans le cadre de la neuropathie diabétique systémique et se manifeste cliniquement par une sensation cornéenne réduite. Les séquelles de la sensation cornéenne réduite comprennent une altération de l’adhérence cellulaire, une diminution de la mitose et une altération de la cicatrisation.

Modifications endothéliales

Des anomalies morphologiques de l’endothélium cornéen sont souvent observées chez les patients diabétiques. Ces anomalies comprennent une diminution du pourcentage de cellules hexagonales, un taux de perte cellulaire plus élevé et une diminution de la densité cellulaire. En conséquence, une interdigitation intracellulaire se produit, permettant à l’excès de liquide de s’infiltrer dans le stroma cornéen. Comme la transparence et l’épaisseur de la cornée dépendent d’un stroma hydrophile sain, des perturbations à l’intérieur du stroma peuvent causer des problèmes importants.

Prévention primaire

Les autres complications cornéennes du diabète comprennent la sécheresse oculaire, la kératopathie ponctuelle superficielle, les érosions cornéennes récurrentes et les ulcérations cornéennes neutrophiles,,.

Diabète et risque d’infection

Le lien entre le diabète et l’augmentation du risque d’infection est largement accepté. La physiopathologie derrière ce phénomène est multifactorielle. La recherche a clairement démontré que la chimiotaxie des neutrophiles, la phagocytose et l’activité bactériacide intracellulaire sont toutes altérées chez les patients diabétiques atteints d’hyperglycémie. La réponse immunitaire altérée chez les patients diabétiques est souvent exacerbée par une insuffisance vasculaire, fréquente chez ces patients.

Diabète et infection du site chirurgical

En raison de l’altération de la réponse immunitaire chez les patients diabétiques, ils courent un risque accru d’infections post-chirurgicales. Le lien entre le diabète et les infections du site chirurgical (SSI) est très bien établi et documenté dans la littérature. Il n’existe pas d’études à grande échelle pour déterminer si le lien bien établi entre SSI et diabète s’étend aux incisions chirurgicales impliquant l’œil; cependant, il existe de nombreux cas anecdotiques d’infections postopératoires chez ces patients.

LASIK chez les patients diabétiques

Compte tenu du grand nombre de complications cornéennes et de l’activité immunitaire déprimée observées chez les patients diabétiques, il existe des questions concernant l’innocuité et l’efficacité du LASIK dans cette population de patients.

Évaluation préopératoire

Bien qu’il existe peu de données, de bons résultats ont été rapportés chez des patients diabétiques avec un bon contrôle de la glycémie, aucun signe de neuropathie ou de néphropathie et sans rétinopathie ou kératopathie significative.

Type I par rapport au type II

Aucune donnée ne permet d’étayer une différence de résultats entre les patients diabétiques de type I et de type II.

Contrôle de la glycémie

Dans deux études qui ont éliminé des patients ayant un mauvais contrôle de la glycémie, le taux de complication n’était pas significativement plus élevé que le taux de complication dans le groupe témoin. La seule étude signalant un taux significativement élevé de complications postopératoires (47%) n’a pas signalé de contrôle de la glycémie chez leurs patients. De plus, le seul cas rapporté d’exacerbation post-LASIK de rétinopathie diabétique proliférative était chez un patient présentant des taux de glucose à jeun et d’hémoglobine glycosylée nettement élevés (glucose 250 mg / dL et HgA1C 13%).

Maladie systémique

Les patients présentant des signes de complications systémiques du diabète ont été exclus de la prise en compte dans les deux études n’ayant constaté aucune augmentation des complications postopératoires. Le raisonnement pour cela est très probablement lié à des preuves solides indiquant que les patients atteints de neuropathie diabétique sont très susceptibles d’avoir une maladie oculaire comorbide; au minimum une neuropathie cornéenne. Fraunfelder et Rich n’ont pas fourni d’informations sur les maladies systémiques dans leur population de patients.

Maladie oculaire

Les deux études documentant des résultats favorables post-LASIK chez des patients diabétiques comprenaient des patients atteints de rétinopathie diabétique légère et non proliférative. Les personnes atteintes de rétinopathie modérée ou sévère ont été exclues, de même que celles présentant des signes de prolifération. Il n’y avait pas de plus grande incidence de complications chez les patients atteints de rétinopathie légère que chez ceux qui n’en avaient pas. Dans un rapport de cas détaillant l’aggravation post-LASIK de la rétinopathie diabétique proliférative, le patient avait de longs antécédents de complications oculaires diabétiques importantes et de photocoagulation au laser.

Complications et infections postopératoires

Il existe des données contradictoires concernant le taux et la nature des complications postopératoires chez les patients diabétiques.

Fraunfelder et Rich ont constaté une augmentation significative des complications post-LASIK chez les patients diabétiques (47% contre 6,9% dans la population témoin) dans une étude rétrospective portant sur 30 yeux. La complication la plus fréquente observée était les érosions épithéliales ponctuelles et les défauts épithéliaux persistants; ils n’ont pas signalé d’incidence accrue d’infections postopératoires. Cette étude n’a fourni aucune information sur le contrôle glycémique, la présence de complications systémiques telles que la neuropathie ou la néphropathie, ou l’atteinte oculaire.

Dans une étude légèrement plus vaste (46 yeux) de patients diabétiques ayant des antécédents de contrôle stable et optimal de la glycémie, d’absence de complications systémiques et de rétinopathie minimale, le taux de complication était de 6.5%, ce qui n’était pas statistiquement différent du taux de complication dans la population oculaire témoin. Les complications observées étaient toutes des anomalies épithéliales et aucune infection n’a été signalée.

Une troisième étude de taille similaire (44 yeux) et de caractéristiques du patient (diabète bien contrôlé sans complications systémiques) a rapporté un taux de complications de 9,1%, qui ne différait pas significativement de la population témoin. Les complications signalées étaient une kératopathie ponctuelle postopératoire, une légère croissance interne épithéliale et une réaction d’interface périphérique, toutes résolues sans séquelles.

Il existe un cas isolé d’aggravation de la rétinopathie diabétique proliférative chez un patient qui a récemment subi un LASIK; ce patient avait un diabète mal contrôlé et une longue histoire de rétinopathie diabétique proliférative. Il existe plusieurs opinions sur les raisons pour lesquelles LASIK a aggravé la rétinopathie diabétique proliférative chez ce patient. Les théories proposées incluent l’ischémie induite par une augmentation de la pression intraoculaire pendant la procédure ou une réponse inflammatoire accrue liée à l’hyperglycémie incontrôlée du patient.

Résultats

Les données concernant les résultats de réfraction post-LASIK sont contradictoires. Fraunfelder et Rich ont rapporté un taux significatif de résultats de réfraction sous-optimaux; avec la correction sphérique, l’ampleur de l’UCVA et de l’astigmatisme, tous significativement meilleurs dans la population témoin. Ces résultats n’ont pas été étayés par d’autres études. Halkiadakis et Cobo-Soriano ont tous deux rapporté des résultats de réfraction qui n’étaient pas statistiquement significatifs par rapport aux yeux témoins.

Cicatrisation retardée

Les données historiques montrent que les patients diabétiques ont une cicatrisation retardée après une chirurgie oculaire, à l’exclusion du LASIK. Fraufelder, Halkiadakis et Cobo-Soriano ont tous signalé une incidence faible, mais statistiquement significative, de guérison retardée chez leurs patients diabétiques pendant la fenêtre postopératoire initiale; cependant, à trois mois, il n’y avait aucune différence entre les patients diabétiques et la population témoin.

Recommandations

Les données disponibles concernant l’innocuité et l’efficacité du LASIK chez les patients diabétiques sont limitées, mais étant donné la prévalence de la maladie et la popularité du LASIK, il est raisonnable de supposer qu’un nombre important et croissant de patients diabétiques reçoivent cette procédure. Le fait qu’il n’y ait pas une quantité croissante de rapports de cas et d’études de cas détaillant des complications importantes conduit beaucoup à la conclusion que malgré un risque de guérison retardée, le LASIK peut être pratiqué en toute sécurité chez un groupe sélectionné de patients diabétiques.

Par conséquent, lors de l’examen du LASIK chez un patient diabétique, il est essentiel d’évaluer les facteurs suivants en plus de l’évaluation préopératoire standard.

Contrôle de la glycémie

Le patient doit avoir des antécédents documentés de glycémie à jeun stable et bien contrôlée et d’hémoglobine glycosylée inférieure à 9.

Maladie systémique

Les patients présentant des signes de complications systémiques du diabète, telles qu’une neuropathie périphérique ou une néphropathie, ne doivent pas être considérés comme candidats au LASIK.

Maladie oculaire

Les données indiquent que les patients atteints de DR légère peuvent être considérés pour le LASIK au cas par cas, cependant, les patients présentant une rétinopathie importante ou des antécédents de complications oculaires diabétiques doivent être exclus.

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