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Légionelles

Tableau I.
Antibiotic Dose Alternative
Levofloxacin 250-750mg PO/IV q24h (dosing dependent on renal function, 750mg preferred) Moxifloxacin 400mg PO/IV q24h, Gemifloxacin 320mg PO q24h
Azithromycin 500mg PO/IV q24h Clarithromycin 500mg PO/IV q12h, Erythromycin 1g IV q6h or 500mg PO q6h
TMP-SMX 1-2 DS tabs PO q12-24h -OR- 8-20mg/kg/day IV q6-12h
Doxycycline 100mg PO / IV q12h Minocycline 100mg PO / IV q12h, Tétracycline 500mg PO / IV q6h

2. Liste suivante d’autres modalités thérapeutiques clés.

  • L’utilisation de la rifampine en plus d’une fluoroquinolone respiratoire ou d’un macrolide reste controversée. La rifampine a une bonne biodisponibilité orale et une bonne pénétration pulmonaire et a été supposée avoir un effet synergique dans le traitement d’une infection potentiellement mortelle.

  • Les antimicrobiens actuellement à l’étude pour le traitement de la Légionelle comprennent les fluoroquinolones de nouvelle génération (Garénoxacine, Olamufloxacine) et les cétolides (télithromycine, céthromycine)

Quelles complications pourraient survenir à la suite de la légionelle?

Choc septique, défaillance multiorganique, empyème, lésions cavitaires pulmonaires, emphysème bulleux, troubles neurologiques

Que devez-vous dire à la famille sur le pronostic du patient?

  • Avec un traitement approprié et rapide, il faut s’attendre à une défervescence et à une amélioration des symptômes dans les 3 à 5 jours.

  • Des résultats moins bons surviennent chez les patients âgés, présentant des comorbidités telles qu’une maladie pulmonaire sous-jacente, un traitement antibiotique retardé ou l’initiation d’un traitement antibiotique incorrect (par exemple, les bêta-lactames et les aminoglycosides ne traitent pas les légionelles) et une insuffisance respiratoire aiguë.

  • La morbidité comprend une perturbation permanente de l’architecture pulmonaire, des séquelles de défaillance multi-organes ou un choc septique.

  • La mortalité due à la maladie du légionnaire est rapportée entre 5-30%

Scénarios de simulation

  • L’antigène urinaire de Legionella est le test de diagnostic initial recommandé car il présente un renouvellement rapide des résultats et une spécificité élevée. Si un clinicien maintient une forte suspicion de maladie du légionnaire malgré un test d’antigène urinaire négatif, il devrait tout de même commencer un traitement antibiotique empirique par la lévofloxacine ou l’Azithromycine, car 10% ou plus des infections sont causées par des espèces de légionelles non sérotypées 1. De plus, les légionelles ne poussent pas bien sur un milieu de culture standard, il faut donc demander une culture sur gélose BCYE.

Comment contractez-vous la légionelle et quelle est la fréquence de cette maladie?

Mode de propagation: Inhalation d’une source d’eau douce aérosolisée particulièrement d’origine humaine avec des températures supérieures à la température ambiante (tours de refroidissement, bains à remous / spas, sources d’eau potable). La légionelle n’est pas contractée par propagation personne-personne.

Incidence: Pour l’infection nosocomiale, l’incidence ne change pas sur une période annuelle. Avec les cas acquis par la communauté aux États-Unis, il y a une incidence accrue d’infection pendant les mois d’été et d’automne lorsque les tours de refroidissement ont tendance à fonctionner. De plus, des épidémies liées aux voyages se produisent dans les hôtels, sur les navires de croisière et dans les centres de villégiature.

Études épidémiologiques: Cas signalés en Amérique du Nord et du Sud, en Asie, en Australie, en Nouvelle-Zélande, en Europe et en Afrique. Bien que largement sous-diagnostiqués et sous-déclarés, on pense que Legionella spp cause 2 à 9% des cas de pneumonie acquise dans la communauté. Aux États-Unis, 8000 à 18 000 personnes sont hospitalisées pour une pneumonie due à Legionella spp par an. Cependant, il est peu probable que cela reflète l’incidence réelle car de nombreux patients reçoivent des antibiotiques empiriques pour une pneumonie acquise dans la communauté sans diagnostic rapporté.

Transmissions zoonotiques: aucune documentation actuelle sur la propagation d’un animal à l’homme ou d’un animal à l’autre.

Quels agents pathogènes sont responsables de cette maladie?

Legionella pneumophila : la plus pathogène. Le sérotype 1 est responsable de 90% des infections chez l’homme et est associé à des épidémies d’infection dans la communauté / l’hôpital. Les sérotypes 1 et 6 sont le plus souvent associés à la maladie du légionnaire.

Non-Legionella pneumophila: moins fréquent, a tendance à survenir chez les patients immunodéprimés (VIH, transplantation d’organes solides, malignité hématologique), et l’incidence est sporadique (non associée à l’éclosion). Le tableau clinique est similaire à la pneumonie due à L. pneumophila. L Le terreau et les conditionneurs de sol de longbeachae ont été associés à une infection.

Comment ces agents pathogènes provoquent-ils des maladies?

Les espèces de Legionella sont des parasites intracellulaires qui vivent dans des protozoaires d’eau douce avec une croissance optimale à 35 ° C. L’organisme forme également des biofilms dans la source d’eau. L’infection est transmise par inhalation d’une source d’eau douce ou du sol. La bactérie pénètre ensuite dans les cellules de mammifères par phagocytose et, en inhibant la fusion phagosome-lysosome, se multiplie intracellulairement dans le phagosome, conduisant finalement à une nécrose des cellules hôtes. La réponse de l’hôte repose principalement sur une réponse immunitaire à médiation cellulaire, ce qui explique pourquoi les transplantés d’organes solides ont tendance à développer une maladie plus agressive. Legionella pneumophila, sérotype 1, est le principal agent pathogène responsable de l’infection. Il possède des facteurs de virulence et des flagelles importants. Les antigènes de surface de sérotype 1, reconnus par un anticorps monoclonal particulier, peuvent propager une infection plus grave.

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer et à gérer l’infection à légionellose?

Aucune manifestation clinique unique ne distingue l’infection à legionella des autres types de pneumonie.

Le patient présente souvent de 2 à 14 jours de symptômes. Les antécédents peuvent parfois noter une exposition à une éclosion locale connue ou documenter une exposition possible à un voyage.

L’examen physique est remarquable pour la fièvre et les signes de consolidation pulmonaire.

Quels autres résultats de laboratoire supplémentaires peuvent être commandés?

  • Hémocultures

  • Anticorps fluorescent direct (DFA): réalisé sur des échantillons respiratoires et tissulaires. Résultats rapides obtenus (dans les 2-4 heures). Moins sensible que la culture respiratoire car elle nécessite plus d’organismes pour visualiser un test positif.

  • Anticorps: le test positif nécessite une augmentation de 4 fois des titres sériques entre la phase aiguë et la phase de convalescence; un titre unique chez un patient présentant une pneumonie aiguë supérieure ou égale à 1: 128 est présomptif d’une infection évidente. Un titre ultérieur supérieur ou égal à 1: 256 en comparaison est une preuve définitive d’infection.

  • Réaction en chaîne par polymérase (PCR): peut identifier rapidement différents sérotypes dans l’urine, le lavage broncho-alvéolaire ou le sérum. Les tests possède une spécificité accrue peut être plus sensible que la culture respiratoire. Six essais commerciaux existent mais un seul a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis (BD ProbeTec ET Legionella pneumophila amplified DNA assay) mais il n’est pas encore commercialisé aux États-Unis.

Comment prévenir l’infection à légionelles?

Entretien approprié des dispositifs générateurs d’aérosols, y compris la décontamination à des températures plus élevées (environ > 50 ° C) pour inhiber la croissance des légionelles.

La culture de routine d’échantillons d’eau et le prélèvement d’échantillons-écouvillons de biofilms peuvent être effectués si plusieurs cas se produisent à un endroit donné. La prophylaxie antibiotique contre la légionelle n’est pas recommandée et il n’existe aucun vaccin approuvé pour une utilisation chez l’homme.

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