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Asymétrie de masse latérale odontoïde: sur-enquêtons-nous? / Journal de médecine d’urgence

DISCUSSION

Fielding et Hawkins ont classé l’AARF en quatre types (encadré 1).1 Les types I et II semblent causer le plus de controverse lors du diagnostic et représentent probablement la grande majorité des cas chez les enfants. C’est une lésion traumatique rare chez l’adulte. Une augmentation de la prise en charge ATLS des cas de traumatisme a entraîné une augmentation associée du nombre de séries de rachis cervicaux prises dans un & E. Un manque de coopération de la part du patient ou une diminution des mouvements actifs du cou peuvent rendre impossible la prise de rayons X ATLS.

Encadré 1: Classification de Fielding et Hawkins1 de la fixation rotatoire atlanto-axiale

  • Type I : Fixation rotatoire sans déplacement antérieur de l’atlas

  • Type II: Fixation rotatoire avec déplacement antérieur de l’atlas de 3 à 5 mm

  • Type III: Fixation rotatoire avec déplacement antérieur supérieur à 5 mm

  • Type IV: Fixation rotatoire avec déplacement postérieur

L’asymétrie atlanto-axiale à la suite d’un traumatisme cervical peut être due à un certain nombre de facteurs allant des déficiences techniques aux variantes normales en passant par l’AARF réelle. Les facteurs techniques incluent le désalignement du faisceau de rayons X par rapport à la tête du patient.2 Un certain nombre de caractéristiques de la poutre mal alignée sur la vue de cheville aideront à déterminer si c’est la cause de l’asymétrie (figures 1 et 2):

Figure 1

Vue de la cheville mal centrée montrant une asymétrie de masse latérale odontoïde.

Figure 2

Vue de la cheville bien centrée montrant une asymétrie de masse latérale odontoïde persistante.

  • Le processus épineux de C2 est-il central?

  • Les articulations des facettes sont-elles symétriques?

  • Les molaires, la mandibule et les incisives sont-elles symétriques?

Resnick recommande cinq vues de la bouche ouverte tournées / inclinées à gauche et à droite.3 L’asymétrie de masse latérale odontoïde devrait persister dans toutes les vues.3 Sur la vue latérale, l’intervalle entre les atlantides doit être < 3 mm chez un adulte et < 5 mm chez un enfant. Cet intervalle devrait être vu pour être augmenté dans la vue latérale ou pour augmenter dans les vues de flexion.4

Le processus odontoïde se développe à partir de deux colonnes d’os parallèles qui se développent généralement symétriquement.5 S’il y a dysplasie de l’une de ces colonnes, cela donnera une impression d’asymétrie de l’espace de masse latérale odontoïde du côté affecté. L’hypoplasie de la masse latérale de l’atlas aura le même effet.6 En examinant les 10 tomodensitogrammes qui ont montré une asymétrie persistante, nous avons constaté soit une hypoplasie légère de l’odontoïde, soit la masse latérale de l’atlas à chaque fois (figure 3).

Figure 3

Tomodensitométrie montrant une hypoplasie légère de la masse latérale droite de l’atlas et une asymétrie latérale odontoïde persistante.

En termes de coûts et d’exposition aux rayonnements, passer directement à la tomodensitométrie sans prendre de pellicules simples répétées a un impact significatif sur le bien-être des patients et les dépenses ministérielles. Comme indiqué ci-dessus, près de 50% de nos patients ont subi une tomodensitométrie en dehors des heures de travail. Nous estimons que la tomodensitométrie du rachis cervical expose un patient à environ 2000 µSv, contre 70 µSv pour un film ordinaire. Ainsi, même après avoir pris plusieurs films répétés, l’exposition au rayonnement reste nettement inférieure à celle d’un scanner. Dans notre service, un scanner du rachis cervical a un coût fixe de 450 €, contre 60 € pour une radiographie ordinaire. Le coût de la répétition de plusieurs films simples est toujours inférieur à un scanner. Nous n’avons pas pris en compte le coût associé au paiement d’un radiographe tomodensitomètre de garde pour assister en dehors des heures de travail.

En résumé, nous n’avons trouvé aucune preuve d’asymétrie atlanto-axiale traumatique cliniquement significative dans cette série. Toutes les anomalies étaient dues à des facteurs techniques ou étaient des variantes normales. Cinq vues de la bouche ouverte en rotation et en flexion latérale peuvent ne pas être sûres / recommandées en cas de traumatisme aigu, en cas de douleur au cou et de mécanisme de blessure important, et certainement pas en cas de modification du sensorium. La présence même d’une asymétrie de masse latérale odontoïde sur un film ordinaire chez un patient traumatisé devrait éveiller les soupçons de fracture ou de luxation jusqu’à preuve du contraire. Une vue de cheville bien centrée est la prochaine enquête si l’on se méfie de l’asymétrie atlanto-axiale. Une asymétrie persistante doit être observée sur une série de cinq rayons X simples avant de passer à la tomodensitométrie, qui doit être réservée au torticolis ou à une fracture suspectée. La tomodensitométrie dynamique est essentielle pour éliminer la règle AARF.6 Il faut savoir que jusqu’à 1% de tous les films de la colonne cervicale dans le contexte du traumatisme peuvent présenter une asymétrie due à une asymétrie de masse latérale odontoïde congénitale. Cet article conclut qu’une cause traumatique de l’AARF chez un adulte n’est pas observée sans association avec une fracture. Nous n’avons trouvé aucune preuve dans la littérature suggérant que l’AARF se produit en l’absence de fracture dans un contexte de traumatisme. Nous n’avons trouvé aucune trace de fracture sur aucun de nos films lisses, ni de torticolis ou de déficits neurologiques, mais un scanner a été effectué chez tous ces patients.

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