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Ausgedehnte intrakardiale und tiefe Venenthrombosen bei einer jungen Frau mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie und May-Thurner-Syndrom | Amarengo

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Heparin-induzierte Thrombozytopenie ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der Heparintherapie, wobei die Inzidenz von HIT bei unfraktioniertem Heparin 3% bis 5% und bei niedermolekularen Heparinen weniger als 1% beträgt . Während Blutungen zu Recht die Komplikation sind, die Klinikern bei der Anwendung von Heparin am meisten am Herzen liegt, können thrombotische Komplikationen gleichermaßen tödlich sein und müssen ebenfalls in Betracht gezogen werden. In unserem Fall wurde bei dem Patienten eine ausgedehnte HIT-Thrombose mit mehreren großen intrakardialen Thromben und akuten bilateralen DVTs der unteren Extremitäten festgestellt. Aufgrund ihrer Gerinnselbelastung bestand für sie ein hohes Risiko für Lungenembolien und Herz-Lungen-Erkrankungen, weshalb sofortige Interventionen erforderlich waren, um ihr Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko zu senken.

HIT umfasst mehrere klinische Syndrome und kann auch nichtimmune Ursachen der Thrombozytopenie umfassen. Die Aktivierung von Thrombozyten durch Immunglobuline (üblicherweise IgG) gegen PF4 / Heparin-Komplexe ist jedoch der pathophysiologische Mechanismus von größter klinischer Besorgnis . Plättchenaktivierende PF4 / Heparin-IgG-Komplexe bilden sich typischerweise innerhalb von 5-15 Tagen nach Heparinexposition und sind mit einem 20-50% igen Risiko für thromboembolische Ereignisse und einer Mortalitätsrate von 20% verbunden . Frühere Berichte über intrakardiale Thromben in der HIT-Umgebung haben kritisch kranke Patienten beschrieben, häufig mit kardiogenem Schock oder Arrhythmien, die selbst zur Bildung intrakardialer Thromben prädisponieren können . Bemerkenswerterweise blieb der Patient in diesem Fall hämodynamisch stabil und asymptomatisch, ohne Anzeichen eines kardiopulmonalen Kompromisses. Ihr Fall dient dazu, die Bedeutung einer niedrigen Schwelle zum Absetzen von Heparin für eine alternative therapeutische Antikoagulation bei Thrombozytopenie unabhängig vom offensichtlichen klinischen Zustand des Patienten zu verstärken.

Die Verwendung neuartiger oraler Antikoagulanzien (NOAC) bei der Behandlung von HIT ist ein aufkommendes Thema der Studie. Die klinische Erfahrung, obwohl noch begrenzt, hat bei Patienten mit HIT, die auf NOAC umgestellt wurden, sowohl direkt nach Absetzen des Heparins als auch nach der Argatroban-Therapie ein gutes Ansprechen auf die Thrombozytenzahl und eine gute Verträglichkeit gezeigt . Unsere Patientin erhielt im Krankenhaus insgesamt 10 Tage Argatroban-Therapie; Ihre Thrombozytenzahl hatte sich auf 209 K / µl erholt, als Apixaban aufgrund ihres Risikos für wiederkehrende TVT zur lebenslangen Antikoagulation begonnen wurde. Sie erhielt eine Beladungsdosis von 10 mg zweimal täglich für 7 Tage, wechselte ambulant zu einer Erhaltungsdosis von 5 mg zweimal täglich. Sie blieb bei ihren 2-wöchigen und 3-monatigen Nachuntersuchungen ohne Anzeichen einer wiederkehrenden Thrombose.

Bei dieser Patientin wurde zufällig eine anatomische Veranlagung für venöse Thromben festgestellt, als die CT Hinweise auf eine Kompression der linken Vena iliaca communis gegen ihren fünften Wirbelkörper durch ihre rechte Arteria iliaca communis ergab. Dieser Befund deutet auf das May-Thurner-Syndrom hin, eine pathologische Erkrankung, die durch eine LLE-Veneninsuffizienz infolge einer Kompression der linken Iliakalvene gekennzeichnet ist. Da die Kompression in der Regel physiologisch ist, wird das May-Thurner-Syndrom bei der Aufarbeitung wiederkehrender TVT selten in Betracht gezogen; In der Tat stellt sich das Syndrom in nur 2-3% der Fälle als TVT dar . Die retrospektive Analyse von CT-Scans deutet jedoch auf eine Prävalenz von bis zu 24% hin , so dass das May-Thurner-Syndrom bei jungen Patienten mit rezidivierender TVT ohne andere lokalisierende Prädispositionen eine wichtige Rolle spielt Thrombose.

Studien deuten darauf hin, dass die endovaskuläre Korrektur pathologischer Insuffizienz durch venöses Stenting die Symptome verbessern kann . Bereits bestehende Thromben und Thrombophilie können den technischen Erfolg und die Ergebnisse des endovaskulären Venenstents beeinflussen. Unser Fall veranschaulicht das Scheitern einer anfänglichen venösen Stenting-Intervention in der Einstellung des aktiven Treffers, gefolgt vom Erfolg einer gestuften endovaskulären Intervention, bei der bereits vorhandene HIT-induzierte Thromben behandelt wurden durch atriale Thrombektomie vor ultraschallverstärkter tPA-Thrombolyse, Angioplastie und Stenting wurden abgeschlossen.

HIT ist eine wichtige Überlegung bei Patienten, die wegen thrombotischer Ereignisse mit dem verzögerten Auftreten einer Thrombozytopenie während einer Heparintherapie ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Trotz der belastenden möglichen Folgen von HIT bei dieser Patientin mit ausgedehnter Thrombose im Rahmen einer anatomischen Prädisposition für TVT erleichterte ihr relativ junges Alter und ihre ausgezeichnete Basisfunktionsfähigkeit ein erfolgreiches inszeniertes endovaskuläres Management sowohl ihrer intrakardialen Thromben als auch ihrer akuten TVT.

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