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Ungewöhnliches Verzweigungsmuster des Lateralstrangs des Plexus Brachialis im Zusammenhang mit neurovaskulärer Kompression | Amarengo

Diskussion

Der aktuelle Bericht beschreibt einen Fall, in dem zwei LPNs vorhanden waren: das LP1, das den Musculus pectoralis major nach Durchstechen der Faszie clavipectoralis versorgte, und das LP2, das den Musculus pectoralis minor direkt versorgte. Das Auftreten eines doppelten LPN, das sich aus der vorderen Teilung des oberen und mittleren Rumpfes anstelle des LC ergibt, wurde zuvor in der Literatur berichtet.8 Ein gemeinsamer Ursprungsstamm des medialen Brustnervs und des LPN aus dem mittleren Stamm des Plexus brachialis wurde ebenfalls dokumentiert.9 Das Bewusstsein für Variationen in der Anatomie und im Verlauf der Brustnerven ist während der Operation von entscheidender Bedeutung; zum Beispiel bei der Verwendung von Brustmuskellappen bei Brustoperationen oder wenn die Plexus brachialis-Brustnerven übertragen werden, um einen gelähmten Arm während der Reparatur von Traktionsverletzungen zu versorgen.10,11

Fälle, in denen der LC des Plexus brachialis den CB-Muskel durchbohrt und sich in den McN und die laterale Wurzel des MN teilt, sind sehr selten.4 Im vorliegenden Fall war der LC länger als üblich und führte zu LP1, LP2 und LRM1, bevor er sich beim Erreichen des CB-Muskels in McN und LRM2 aufteilte. Das McN setzte sich dann zwischen den BB- und CB-Muskeln im Arm fort, anstatt den CB-Muskel zu durchstechen; Daher präsentierte sich das MN mit doppelten lateralen Wurzeln (LRM1 und LRM2). Darüber hinaus war der LRM1 im Vergleich zum LRM2, der sich dem MN im mittleren Arm anschloss, sehr dünn. Dieser Unterschied in der Dicke, zusammen mit dem abnormalen Verlauf des LRM2 durch die CB, ist klinisch signifikant. Durgesh et al. berichtete über einen Fall, in dem das McN am medialen Rand des CB-Muskels vorbeiging, ohne ihn zu durchdringen.12 Jamuna et al. berichtete über einen Fall, in dem sich der McN dem MN anschloss, nachdem er den CB-Muskel durchbohrt hatte, und Abhaya et al. berichtete über einen seltenen Fall, in dem der LC den CB direkt durchbohrte, bevor er sich in den McN und die laterale Wurzel des MN teilte.3,13 Abnormale Variationen in der Bildung und im Verlauf des McN sind wichtig, da sie die Ergebnisse chirurgischer Eingriffe bei Schultergelenkstraumata, Lappendissektionen, explorativen Eingriffen, Achselblockaden und posttraumatischen Auswertungen beeinflussen können.14

Anatomische Variationen im Plexus brachialis entstehen während der Embryonalentwicklung. In einem sich entwickelnden Embryo erscheint die Knospe der oberen Extremität am 27.15 Nach der fünften Schwangerschaftswoche treten motorische Axone, die aus dem Rückenmark stammen, in die Gliedmaßenknospen ein, und der Plexus brachialis bildet sich am 34-35. Danach teilt sich der Plexus brachialis in ventrale und dorsale Segmente und die Wurzeln des Nervus MN und ulnaris werden von den ventralen Segmenten abgeleitet.15 Am 48. Schwangerschaftstag ist die Lokalisation der Nerven der oberen Extremitäten festgestellt. Die Kommunikation zwischen McN und MN kann daher auf ihre gemeinsame embryologische Ableitung während der Entwicklung des Plexus brachialis zurückgeführt werden.15 Es wurde zuvor festgestellt, dass eine veränderte Signalübertragung zwischen Mesenchymzellen und neuronalen Wachstumskegeln während der Vereinigung der Plexus brachialis zu Variationen der neuralen Anatomie führt.16

Im aktuellen Fall gab es zwei mögliche Stellen, die möglicherweise zu einer neurovaskulären Kompression im Arm geführt haben: der Einschluss des LRM2 durch den CB-Muskel oder eine mögliche Verletzung des LRM2 im Mittelarm und der unregelmäßige Verlauf des MN und der Arteria brachialis durch den Musculus brachialis im Unterarm.17 Einklemmverletzungen im Arm können zu Parästhesien entlang der präaxialen Grenze des Unterarms, schwacher Ellbogenflexion und anderen Manifestationen einer MN-Verletzung führen.17 Die Einklemmung der MN- und Brachialarterie wird umfassend untersucht.18 Es kommt jedoch selten vor, dass anatomische Variationen im distalen Teil der Arteria brachialis in den Muskeln des Arms und des Unterarms auftreten.4,6

Der MN und die Arteria brachialis kreuzen den Mittel- und Unterarm als neurovaskulären Hauptkomplex.19 Ihre Nähe zum medialen intermuskulären Septum und zur medialen Seite der BB- und Brachialis-Muskeln machen sie jedoch anfällig für verschiedene Einschlusssyndrome; Während MN-Einschluss an mehreren Stellen vom Oberarm bis zum Karpaltunnel auftreten kann, ist er besonders häufig an Stellen unterhalb des Ellenbogens.20 Die MN- und Brachialarterie kann auch durch den Lacertus fibrosus im Unterarm komprimiert werden.21 Dies ist kritisch, da der Nerv seine Geschmeidigkeit verlieren und durch Gelenkbewegungen gedehnt werden kann, wenn er an benachbarten Strukturen anhaftet. Obwohl die Nervenkompression leicht zu bewältigen ist und durch Lösen der neurovaskulären Struktur aus dem Einschluss gelöst werden kann, sollten sich Kliniker möglicher Einschlussverletzungen bewusst sein, da diese zu Neuropathie, Muskelkraftverlust und Atrophie führen können.22

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