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Odontoide laterale Massenasymmetrie: Untersuchen wir zu viel? / Emergency Medicine Journal

DISKUSSION

Fielding und Hawkins klassifiziert AARF in vier Typen (Box 1).1 Die Typen I und II scheinen bei der Diagnose am kontroversesten zu sein und machen wahrscheinlich die überwiegende Mehrheit der Fälle bei Kindern aus. Es ist eine seltene traumatische Verletzung bei Erwachsenen. Eine Zunahme des ATLS-Managements von Traumafällen hat zu einer damit verbundenen Zunahme der Anzahl der in A& E aufgenommenen Halswirbelsäulenserien geführt. Mangelnde Kooperation seitens des Patienten oder verminderte aktive Bewegung des Halses kann es unmöglich machen, ZUMINDEST Röntgenaufnahmen zu machen.

Kasten 1: Fielding und Hawkins1 Klassifikation der atlantoaxialen rotatorischen Fixierung

  • Typ I: Rotatorische Fixierung ohne anteriore Verschiebung des Atlas

  • Typ II: Rotatorische Fixierung mit anteriorer Verschiebung des Atlas um 3-5 mm

  • Typ III: Rotatorische Fixierung mit anteriorer Verschiebung von mehr als 5 mm

  • Typ IV: Rotatorische Fixierung mit posteriorer Verschiebung

Die atlantoaxiale Asymmetrie nach einem Nackentrauma kann auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen sein, die von technischen Mängeln über normale Varianten bis hin zu tatsächlichen AARF reichen. Zu den technischen Faktoren gehört die Fehlausrichtung des Röntgenstrahls in Bezug auf den Kopf des Patienten.2 Anhand einer Reihe von Merkmalen des falsch ausgerichteten Strahls in der Peg-Ansicht kann festgestellt werden, ob dies die Ursache für die Asymmetrie ist (Fig. 1 und 2):

Abbildung 1

Schlecht zentrierte Peg-Ansicht mit odontoider lateraler Massenasymmetrie.

Abbildung 2

Gut zentrierte Peg-Ansicht mit persistierender odontoider lateraler Massenasymmetrie.

  • Ist der Dornfortsatz von C2 zentral?

  • Sind die Facettengelenke symmetrisch?

  • Sind Molaren, Unterkiefer und Schneidezähne symmetrisch?

Resnick empfiehlt fünf offene Mundansichten, die nach links und rechts gedreht / geneigt sind.3 Die odontoide laterale Massenasymmetrie sollte in allen Ansichten bestehen bleiben.3 In der Seitenansicht sollte das Atlanto-dens-Intervall bei einem Erwachsenen < 3 mm und bei einem Kind < 5 mm betragen. Dieses Intervall sollte in der Seitenansicht vergrößert oder in Flexionsansichten vergrößert werden.4

Der Processus odontoideus entwickelt sich aus zwei parallelen Knochensäulen, die meist symmetrisch wachsen.5 Wenn eine Dysplasie einer dieser Säulen vorliegt, entsteht der Eindruck einer Asymmetrie des odontoiden lateralen Massenraums auf der betroffenen Seite. Hypoplasie der lateralen Masse des Atlas wird den gleichen Effekt haben.6 Bei der Überprüfung der 10 CT-Scans, die eine anhaltende Asymmetrie zeigten, fanden wir bei jeder Gelegenheit entweder eine leichte Hypoplasie des Odontoids oder der lateralen Masse des Atlas (Abb. 3).

Abbildung 3

Computertomographie zeigt leichte Hypoplasie der rechten lateralen Atlasmasse und anhaltende odontoide laterale Asymmetrie.

In Bezug auf Kosten und Strahlenbelastung hat das direkte Verfahren zur CT ohne wiederholte Klarfilme erhebliche Auswirkungen auf das Wohlergehen der Patienten und die Ausgaben der Abteilungen. Wie oben erwähnt, wurden fast 50% unserer Patienten außerhalb von Stunden einer CT-Untersuchung unterzogen. Wir schätzen, dass die CT-Untersuchung der Halswirbelsäule einen Patienten ungefähr aussetzt 2000 µSv im Gegensatz zu 70 µSv für einen einfachen Film. Somit ist die Strahlenbelastung auch nach mehreren wiederholten Filmen noch deutlich geringer als bei einem CT-Scan. In unserer Abteilung kostet ein CT-Scan der Halswirbelsäule 450 €, im Gegensatz zu 60 € für eine einfache Röntgenaufnahme. Die Kosten für die Wiederholung mehrerer einfacher Filme sind immer noch geringer als bei einem CT-Scan. Wir haben die damit verbundenen Kosten für die Bezahlung eines CT-Radiologen auf Abruf außerhalb der Geschäftszeiten nicht berücksichtigt.

Zusammenfassend fanden wir in dieser Serie keine Hinweise auf eine klinisch signifikante traumatische atlantoaxiale Asymmetrie. Alle Anomalien waren auf technische Faktoren zurückzuführen oder waren normale Varianten. Fünf offene Mundansichten in Rotation und lateraler Flexion sind möglicherweise nicht sicher / ratsam für akute Traumata, bei denen Nackenschmerzen und ein signifikanter Verletzungsmechanismus auftreten, und schon gar nicht, wenn ein verändertes Sensorium vorliegt. Das Vorhandensein einer odontoiden lateralen Massenasymmetrie auf einem Film bei einem Trauma-Patienten sollte den Verdacht auf Fraktur oder Dislokation aufkommen lassen, bis das Gegenteil bewiesen ist. Eine gut zentrierte Peg-Ansicht ist die nächste Untersuchung, wenn man der atlantoaxialen Asymmetrie verdächtig ist. Anhaltende Asymmetrie sollte auf einer Reihe von fünf einfachen Röntgenstrahlen gesehen werden, bevor mit dem CT-Scan fortgefahren wird, der für Torticollis oder vermutete Frakturen reserviert sein sollte. Dynamische CT ist wichtig, um AARF auszuschließen.6 Man sollte sich bewusst sein, dass bis zu 1% aller Filme der Halswirbelsäule im Trauma-Setting eine Asymmetrie aufgrund einer angeborenen odontoiden lateralen Massenasymmetrie aufweisen können. Dieses Papier kommt zu dem Schluss, dass eine traumatische Ursache für AARF bei einem Erwachsenen nicht ohne Assoziation mit einer Fraktur gesehen wird. Wir haben in der Literatur keine Hinweise darauf gefunden, dass AARF in Abwesenheit einer Fraktur in einem Trauma auftritt. Wir fanden keine Hinweise auf Frakturen auf einem unserer einfachen Filme oder auf Torticollis oder neurologische Defizite, aber CT-Scans wurden bei all diesen Patienten durchgeführt.

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