Amarengo

Articles and news

LASIK bei Patienten mit Diabetes Mellitus

Teilnahme am Residents and Fellows Contest
Nehmen Sie am Internationalen Ophthalmologists Contest teil

Alle Mitwirkenden:

Zugewiesener Editor:

Rezension:
Assigned status Update Pending

von Natalie Afshari, MD FACS am 20. Januar 2015.

Diabetes ist eine relativ häufige Erkrankung, von der mehr als 8% der US-Bevölkerung über 20 Jahre betroffen sind. Da dieses Segment der Bevölkerung weiter wächst, fordern mehr Diabetiker eine Laserkorrektur des Sehvermögens.

Die US-amerikanische FDA betrachtet Diabetes als relative Kontraindikation für eine LASIK-Operation; Als diese Empfehlung herausgegeben wurde, gab es jedoch nur sehr begrenzte Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von LASIK bei diesen Patienten. Die Empfehlung basierte daher eher auf theoretischen als auf tatsächlichen Risiken.

Der Zusammenhang zwischen Diabetes und Augenkomplikationen ist gut belegt, und es gab Bedenken, dass die bei Diabetikern häufig beobachteten Hornhautanomalien die operativen und postoperativen Komplikationen erhöhen und die erfolgreichen Ergebnisse einschränken können. Es gab auch Bedenken, dass Diabetiker ein höheres Risiko für postoperative Infektionen haben könnten.

Die jüngsten Forschungsergebnisse zu den Ergebnissen der LASIK bei dieser Patientenpopulation sind gemischt; es gibt jedoch immer mehr Hinweise darauf, dass LASIK bei Diabetikern mit strenger glykämischer Kontrolle und ohne systemische oder okuläre Komplikationen sicher durchgeführt werden kann.

Die Komplikationen von Diabetes betreffen fast jedes Organsystem im Körper, und das Auge ist keine Ausnahme.

Netzhautkomplikationen

Die diabetische Retinopathie ist die häufigste Augenkomplikation bei Diabetes. Ätiologie ist multifaktoriell, wird aber höchstwahrscheinlich durch chronische Hyperglykämie über mehrere vorgeschlagene Mechanismen verursacht. Zu diesen Mechanismen gehören eine gestörte Regulation des Netzhautblutflusses, die zu einer erhöhten Scherbelastung der Netzhautgefäße führt, eine Ansammlung von Sorbit in der Netzhaut, die zu Zellschwellungen und -schäden führen kann, und der Aufbau fortgeschrittener Glykosylierungsendprodukte, die zu Netzhautentzündungen führen.

Das Ergebnis dieser Prozesse ist krankes Netzhautgewebe. Mit fortschreitender Krankheit wird das Netzhautgewebe ischämisch. Dies führt zur Freisetzung des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) aus dem benachbarten Netzhautgewebe, der das Wachstum neuer Gefäße induziert. Das Endergebnis ist Vision Kompromiss, und wenn unbehandelt, Blindheit.

Hornhautkomplikationen

Die Hornhautveränderungen bei Diabetikern sind zwar weniger bekannt als Netzhautkomplikationen, aber ebenso wichtig.

Epitheliale Veränderungen

Das Hornhautepithel weist bei Patienten mit Diabetes eine Vielzahl von Veränderungen auf. Eine Verdickung und Mehrschichtigkeit der epithelialen Basalmembran ist häufig, und es wurden auch eine Reihe von Anomalien im Basalmembran-Verankerungskomplex beschrieben. Diese Anomalien sind wahrscheinlich für die verzögerte epitheliale Heilungsrate verantwortlich, die bei diabetischen Augen postoperativ beobachtet wird. Diese Veränderungen können auch die beeinträchtigte epitheliale Barrierefunktion erklären, die in den Augen vieler Diabetiker beobachtet wird,.

Es wird angenommen, dass Hornhautepithelkomplikationen bei Diabetikern häufig auftreten (60-80%), insbesondere bei Patienten mit anderen okulären und systemischen Komplikationen der Krankheit,.

Diabetische Hornhautneuropathie

Die Hornhautneuropathie tritt im Rahmen einer systemischen diabetischen Neuropathie auf und manifestiert sich klinisch als verminderte Hornhautsensation. Die Folgen einer verminderten Hornhautempfindung umfassen eine beeinträchtigte Zelladhäsion, verminderte Mitose, und beeinträchtigte Heilung,.

Endothelveränderungen

Morphologische Anomalien des Hornhautendothels treten häufig bei Diabetikern auf. Diese Anomalien umfassen eine Abnahme des Anteils an hexagonalen Zellen, eine höhere Rate an Zellverlust und eine verringerte Zelldichte. Infolgedessen tritt eine intrazelluläre Interdigitation auf, wodurch überschüssige Flüssigkeit in das Hornhautstroma austreten kann,. Da Hornhauttransparenz und -dicke von einem gesunden, hydrophilen Stroma abhängen, können Störungen innerhalb des Stromas erhebliche Probleme verursachen.

Primärprävention

Andere Hornhautkomplikationen von Diabetes umfassen trockenes Auge, oberflächliche punktförmige Keratopathie, rezidivierende Hornhauterosionen und neutrophile Hornhautulzerationen,,.

Diabetes und Infektionsrisiko

Der Zusammenhang zwischen Diabetes und erhöhtem Infektionsrisiko ist allgemein anerkannt. Die Pathophysiologie hinter diesem Phänomen ist multifaktoriell. Die Forschung hat eindeutig gezeigt, dass die Chemotaxis von Neutrophilen, die Phagozytose und die intrazelluläre bakteriazide Aktivität bei Diabetikern mit Hyperglykämie beeinträchtigt sind,. Die beeinträchtigte Immunantwort bei Diabetikern wird häufig durch eine bei diesen Patienten häufige Gefäßinsuffizienz verschlimmert.

Diabetes und Infektion der Operationsstelle

Aufgrund der gestörten Immunantwort bei Diabetikern besteht ein erhöhtes Risiko für postoperative Infektionen. Der Zusammenhang zwischen Diabetes und Infektionen der Operationsstelle (SSI) ist sehr gut etabliert und in der Literatur dokumentiert. Es gibt keine groß angelegten Studien, um festzustellen, ob sich der gut etablierte Zusammenhang zwischen SSI und Diabetes auf chirurgische Eingriffe am Auge erstreckt; es gibt jedoch viele anekdotische Fallberichte über postoperative Infektionen bei diesen Patienten.

LASIK bei Diabetikern

Angesichts der großen Anzahl von Hornhautkomplikationen und einer verminderten Immunaktivität bei Diabetikern gibt es Fragen zur Sicherheit und Wirksamkeit von LASIK bei dieser Patientenpopulation.

Präoperative Beurteilung

Obwohl nur begrenzte Daten vorliegen, wurden gute Ergebnisse bei Diabetikern mit konstant guter Glukosekontrolle, ohne Anzeichen einer Neuropathie oder Nephropathie und ohne signifikante Retinopathie oder Keratopathie berichtet.

Typ I vs. Typ II

Es gibt keine Daten, die einen Unterschied in den Ergebnissen zwischen Typ-I- und Typ-II-Diabetikern belegen.

Glukosekontrolle

In zwei Studien, in denen Patienten mit schlechter Glukosekontrolle eliminiert wurden, war die Komplikationsrate nicht signifikant höher als die Komplikationsrate in der Kontrollgruppe. Die einzige Studie, die über eine signifikant hohe Rate postoperativer Komplikationen (47%) berichtete, berichtete nicht über eine Glukosekontrolle bei ihren Patienten. Darüber hinaus war der einzige Fallbericht über eine Exazerbation der proliferativen diabetischen Retinopathie nach LASIK bei einem Patienten mit deutlich erhöhten Nüchternglukose- und glykosylierten Hämoglobinspiegeln (Glucose 250 mg / dl und HgA1C 13%).

Systemische Erkrankung

Patienten mit Hinweisen auf systemische Komplikationen des Diabetes wurden in beiden Studien von der Betrachtung ausgeschlossen, wobei keine Zunahme postoperativer Komplikationen festgestellt wurde. Die Gründe dafür hängen höchstwahrscheinlich mit starken Beweisen zusammen, die darauf hindeuten, dass Patienten mit diabetischer Neuropathie sehr wahrscheinlich eine komorbide Augenerkrankung haben; zumindest Hornhautneuropathie. Fraunfelder und Rich lieferten keine Informationen über systemische Erkrankungen in ihrer Patientenpopulation.

Augenkrankheit

Die beiden Studien, die günstige Ergebnisse nach der LASIK bei Diabetikern dokumentierten, schlossen einige Patienten mit leichter, nicht proliferativer diabetischer Retinopathie ein. Personen mit mittelschwerer oder schwerer Retinopathie wurden ebenso ausgeschlossen wie Personen mit Anzeichen einer Proliferation. Es gab keine größere Inzidenz von Komplikationen bei Patienten mit leichter Retinopathie als bei Patienten ohne. In einem Fallbericht, in dem die Verschlimmerung der proliferativen diabetischen Retinopathie nach der LASIK detailliert beschrieben wurde, hatte der Patient eine lange Vorgeschichte signifikanter diabetischer Augenkomplikationen und vorheriger Laserphotokoagulation.

Postoperative Komplikationen und Infektion

Es gibt widersprüchliche Daten zur Rate und Art der postoperativen Komplikationen bei Diabetikern.

Fraunfelder und Rich fanden in einer retrospektiven Studie mit 30 Augen eine signifikante Erhöhung der Post-LASIK-Komplikationen bei Diabetikern (47% im Vergleich zu 6,9% in der Kontrollpopulation). Die häufigste Komplikation waren punktuelle epitheliale Erosionen und persistierende epitheliale Defekte; Sie berichteten nicht über eine erhöhte Inzidenz postoperativer Infektionen. Diese Studie lieferte keine Informationen zur Blutzuckerkontrolle, zum Vorhandensein systemischer Komplikationen wie Neuropathie oder Nephropathie oder zur Augenbeteiligung.

In einer etwas größeren Studie (46 Augen) mit Diabetikern mit stabiler, optimaler Glukosekontrolle in der Vorgeschichte, ohne systemische Komplikationen und mit minimaler Retinopathie betrug die Komplikationsrate 6.5%, was sich statistisch nicht von der Komplikationsrate in der Kontroll-Augenpopulation unterschied. Beobachtete Komplikationen waren alle Epitheldefekte, und es wurden keine Infektionen berichtet.

Eine dritte Studie mit ähnlicher Größe (44 Augen) und Patientenmerkmalen (gut kontrollierter Diabetes ohne systemische Komplikationen) berichtete über eine Komplikationsrate von 9, 1%, die sich nicht signifikant von der Kontrollpopulation unterschied. Berichtete Komplikationen waren postoperative punktuelle Keratopathie, leichtes epitheliales Einwachsen und eine periphere Grenzflächenreaktion, die alle ohne Folgen abklangen.

Es gibt einen Einzelfallbericht über eine Verschlechterung der proliferativen diabetischen Retinopathie bei einem Patienten, der kürzlich einer LASIK unterzogen wurde; Dieser Patient hatte einen schlecht kontrollierten Diabetes und eine lange Vorgeschichte einer proliferativen diabetischen Retinopathie. Es gibt verschiedene Meinungen darüber, warum LASIK bei diesem Patienten die proliferative diabetische Retinopathie verschlimmerte. Vorgeschlagene Theorien umfassen Ischämie, die durch erhöhten Augeninnendruck während des Verfahrens oder erhöhte Entzündungsreaktion im Zusammenhang mit der unkontrollierten Hyperglykämie des Patienten induziert wird.

Ergebnisse

Daten zu refraktiven Ergebnissen nach der LASIK sind widersprüchlich. Fraunfelder und Rich berichteten über eine signifikante Rate suboptimaler refraktiver Ergebnisse; Mit sphärischer Korrektur waren UCVA und Astigmatismus in der Kontrollpopulation alle signifikant besser. Diese Ergebnisse wurden nicht durch zusätzliche Studien gestützt. Sowohl Halkiadakis als auch Cobo-Soriano berichteten über refraktive Ergebnisse, die im Vergleich zu Kontrollaugen statistisch nicht signifikant waren.

Verzögerte Wundheilung

Historische Daten zeigen, dass Diabetiker nach einer Augenoperation eine verzögerte Heilung erfahren, ausgenommen LASIK. Fraufelder, Halkiadakis und Cobo-Soriano berichteten alle über eine kleine, aber statistisch signifikante Inzidenz einer verzögerten Wundheilung bei ihren Diabetikern während des ersten postoperativen Fensters; Nach drei Monaten gab es jedoch keinen Unterschied zwischen Diabetikern und der Kontrollpopulation.

Empfehlungen

Es liegen nur begrenzte Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von LASIK bei Patienten mit Diabetes mellitus vor. Dass es keine wachsende Anzahl von Fallberichten und Fallstudien gibt, die signifikante Komplikationen beschreiben, führt viele zu dem Schluss, dass LASIK trotz des Risikos einer verzögerten Heilung bei einer ausgewählten Gruppe von Diabetikern sicher durchgeführt werden kann.

Daher ist es bei der Betrachtung der LASIK bei Diabetikern wichtig, zusätzlich zur präoperativen Standardbewertung die folgenden Faktoren zu bewerten.

Glukosekontrolle

Der Patient sollte eine dokumentierte Vorgeschichte von stabilen, gut kontrollierten Nüchternglukose- und glykosylierten Hämoglobinspiegeln von weniger als 9 haben.

Systemische Erkrankung

Patienten mit Hinweisen auf systemische Komplikationen von Diabetes, wie periphere Neuropathie oder Nephropathie, sollten nicht als Kandidaten für eine LASIK angesehen werden.

Augenkrankheit

Es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit leichter DR von Fall zu Fall für eine LASIK in Betracht gezogen werden können.

Zusätzliche Ressourcen

  • Amerikanische Akademie für Augenheilkunde. LASIK. Amerikanische Akademie für Augenheilkunde. EyeSmart® Augengesundheit. https://www.aao.org/eye-health/treatments/lasik-2. Zugriff am 14.März 2019.
  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Halkiadakis I, Belfair N, Gimbel HV. Laser in situ Keratomileusis bei Patienten mit Diabetes. J Katarakt Refract Surg 2005;31: 1895-1898.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Fraunfelder FW, Reich LF. Lasergestützte in situ Keratomileusis Komplikationen bei Diabetes mellitus. Hornhaut;21:246-248.
  3. Frank RN. Diabetische Retinopathie. In: N Engl J Med. 2004;350:48.
  4. Kohner EM, Patel V, Rassam SM. Rolle des Blutflusses und gestörte Autoregulation in der Pathogenese der diabetischen Retinopathie. Diabetes. 1995;44:603
  5. Ko BC, Lam KS, Wat NM, Chung SS. Ein (A-C) n-Dinukleotid-Wiederholungsmarker am 5′-Ende des Aldosereduktase-Gens ist mit einer früh einsetzenden diabetischen Retinopathie bei NIDDM-Patienten assoziiert. Kieselgur 1995; 44:727
  6. Yeh PT, Yang CM, Huang JS, et al. Glaskörperspiegel reaktiver Sauerstoffspezies bei proliferativer diabetischer Retinopathie. Ophthalmol 2008; 115:734
  7. Boulton M, Foreman D, Williams G, et al. VEGF-Lokalisation bei diabetischer Retinopathie. Br J Ophthalmol 1998; 82:561
  8. Sanchez-Thorin JC. Die Hornhaut bei Diabetes mellitus. In: Int Ophthalmol Clin. 1998 Frühling; 38:19-36
  9. Kenyon K, Wafai Z, Michels R, et al. Anomalie der Hornhautbasalmembran bei Diabetes mellitus . Invest Ophthalmol Vis Sci 1978; (suppl)17:245
  10. Gipson IK, Spurr-Mirchaud SJ, Tisdale ALS. Verankerungsfibrillen bilden ein komplexes Netzwerk in der Hornhaut von Mensch und Kaninchen. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 289:212-221
  11. 11.0 11.1 Chen WL, Lin CT, Ko PS, et al. In vivo konfokale mikroskopische Befunde der Hornhautwundheilung nach Hornhautepitheldebridement bei diabetischer Vitrektomie. Ophthalmol 2001; 116:1038-47
  12. Goebbels M, Spitznas M, Oldendoerp J. Impairment of corneal epithelial barrier function in diabetics. Graefes Arch Exp Ophthalmol 1989: 227:142-144
  13. Stolwijk TR, VanBest JA, Boot JP, et al. Corneal epithelial barrier function after oxybuprocaine provocation in diaetes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:436-439
  14. Schultz RO, Peters MA, Sobocinski K, et al. Diabetic corneal neuropathy. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81:107-124
  15. Saini JS, Khandalavia B. Corneal epithelial fragility in diabetes mellitus. Can J Ophthalmol 1995; 30:142-146
  16. 16.0 16.1 Scullica L, Proto R. Rilievi clinici e statistici sulla sensibilita corneale nei diabetic. Bull Ocul 1965; 44:944-954
  17. 17.0 17.1 Parrish GM. Die Hornhaut bei Diabetes mellitus. In:Ferman SS, Hrsg. Augenprobleme bei Diabetes mellitus. Boston:Blackwell Scientific, 1992:179-205
  18. Sigelman S, Friedenwald J. Mitotische und wundheilende Aktivitäten des Hornhautepithels. Wirkung der sensorischen Denervation. Arch Ophthalmol 1954; 52:46-57
  19. Schultz RO, Matsuda M, Yee RW, et al. Koreale endotheliale Veränderungen bei Diabetes mellitus Typ I und Typ Ii. Am J Ophthalmol 184; 98:401-410
  20. Rao GN, Lohman LE. Zellgröße-Form-Beziehungen im Hornhautendothel.Invest Ophthalmol Vis Sci 1982; 22:271-274
  21. Shaw EL, Rao GN, Arthur EJ, et al. Endothelzellmorphologie und Hornhautdeturgeszenz. Ann Ophthamol 1979; 11:885-899
  22. 22.0 22.1 22.2 Hyndiuk RA, Kazarian EL, Schultz RO, Seideman S. Neutrophile Hornhautgeschwüre bei Diabetes mellitus. Arch Ophthalmol 1977; 95:2193-2196
  23. In: Herse PR. Eine Überprüfung der Manifestationen von Diabetes mellitus im vorderen Auge und der Hornhaut. Am J Optom Physiol Opt 1988; 224-230
  24. 24.0 24.1 Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, et al. Beeinträchtigte Leukozytenfunktionen bei Diabetikern. Diabetologie 1997; 14: 29
  25. 25.0 25.1 25.2 Llorente L., De La Fuente H., Richaud-Patin, Y., et al. Angeborene Immunantwort Mechanismen bei Patienten mit nicht insulinabhängigem Diabetes mellitus, bewertet durch Flusszytoenzymologie. Immunol Lett 2000; 74: 239
  26. Weintrob AC, Küster DJ. Anfälligkeit für Infektionen bei Personen mit Diabetes mellitus. Aktuell. Aktualisiert 2012
  27. Ata A, Lee J, Bestle SL, et al. Postoperative Hyperglykämie und Infektion der Operationsstelle bei Patienten mit allgemeiner Chirurgie. Arch Surg 2010; 145: 858
  28. Cobo-Soriano R, Beltran J, Bavaria J. LASIK-Ergebnisse bei Patienten mit zugrunde liegenden systemischen Kontraindikationen
  29. Ghanbari H, Ahmadieh H. Verschlimmerung der proliferativen diabetischen Retinopathie nach Laser-in-situ-Keratomileusis. J Katarakt Refract Surg 2003; 29:2232-2233
  30. Ersanli D, Akin T, Karadayi K. Verschlimmerung der proliferativen diabetischen Retinopathie nach LASIK (Brief). J Katarakt Refract Surg 2005; 31:1086-1087

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.