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Chirurgische Behandlung von hoher Myopie

Die chirurgische Behandlung von hoher Myopie war schon immer eine große Herausforderung. Zu den Optionen gehören LASIK, PRK, Refraktiver Linsenaustausch (RLE) und phake IOLs. LASIK wird nicht häufig bei hoher Myopie über -10,00 bis -12,00 D verwendet, da das Risiko einer Ektasie (operativ induzierter Keratokonus) besteht, die zu erheblichen visuellen Problemen führen kann, einschließlich der Notwendigkeit einer harten Kontaktlinse oder einer Hornhauttransplantation, um zu funktionieren.

Das andere Problem bei der LASIK in dieser Einstellung ist das Risiko einer schlechten Sehqualität, die zu Blendung und Halo bei schlechten Lichtverhältnissen und einem Verlust der Kontrastempfindlichkeit aufgrund der Induktion von Aberrationen höherer Ordnung führt. Schlechte Sehqualität ist auch ein Problem für PRK bei hoher Myopie. Je höher die mit PRK behandelte Myopie ist, desto höher ist das Risiko einer Hornhauttrübung.

RLE, bei dem die natürliche Augenlinse mit Phakoemulsifikation entfernt und durch eine IOL ersetzt wird, ist eine durchaus praktikable Lösung für die Behandlung von hoher Myopie bei Patienten über 50 Jahren. Das Hauptrisiko von RLE ist das erhöhte Risiko einer Netzhautablösung. Aus all diesen Gründen sind phakische IOLs in den USA zum Standard für die Behandlung von hoher Myopie geworden und bei mäßiger Myopie beliebter geworden. Die 2 Optionen für eine phake IOL in den USA sind die AMO Verisys und die Staar Visian ICL.

AMO Verisys Phakische IOL

Abb. 1 AMO Verisys Phakic IOL

Die AMO Verisys phakic IOL (Abb. 1) war die erste in den USA zugelassene phakische IOL. Diese „Irisclaw“ -Linse ist eine einteilige PMMA-Linse, die durch einen großen 6-mm-Superior-Einschnitt implantiert und dann die Haptik an der vorderen Iris befestigt wird. Diese Linse ist für die Behandlung von Myopie von -6,00 bis -16,00 D zugelassen. Visuelle Ergebnisse sind gut, aber die Operation ist ziemlich herausfordernd und beinhaltet die Schaffung eines großen oberen Schnitts, der das Schließen von Nähten erfordert. Wegen dieser großen schnitt, gegen-die-regel astigmatismus ist häufig induziert wird, die erfordern weitere refraktive chirurgie.

International ist diese Linse in einer faltbaren Version erhältlich, die die Schnittgröße und den induzierten Astigmatismus reduziert. Die Operation ist ziemlich langwierig und dauert 30-40 Minuten pro Auge. Es kann auch Probleme mit chronischen Entzündungen der Verisys aufgrund der Befestigung der Linse an der Iris und Probleme mit verschobenen Linsen aufgrund einer Beschädigung der Iris durch die Klaue geben. Bei einer versetzten Verisys-Linse ist eine Rückfahrt zum OP mit Re-Inclivation der Haptik zur Iris erforderlich. Aufgrund dieser Probleme wird das Versys-Objektiv in den USA heute selten verwendet und macht weniger als 3% des heimischen Phakic IOL-Marktes aus.

Die Visian implantierbare Collamerlinse ICL

Abb. 2 Die Visian Implantable Collamer Lens ICL

Die Visian Implantable Collamer Lens (ICL ), hergestellt in Monrovia, Kalifornien, von Staar Surgical, wurde 2005 von der FDA für die Eliminierung von mittelschwerer und hoher Myopie von – 3,00 D bis -16,00 D und die Reduktion von Myopie bis zu – 20,0 D zugelassen. (Bild 2). Diese Linse ist die beliebteste phakische IOL, die in den USA verwendet wird und über 95% dieser Fälle ausmacht. Die Linse wird durch einen kleinen Einschnitt vor der natürlichen Linse hinter der Iris in den Ziliarsulcus eingeführt. Die Idee für ICLS kam von Svyatoslav Fyodorov MD (von radialer Keratomie Ruhm) in den späten 1980er Jahren basierend auf IOLs für Kataraktoperationen verwendet.

Die erste ICL wurde 1991 in einen Menschen implantiert und seitdem wurden über eine halbe Million ICLS erfolgreich kommerziell implantiert. Zu den Vorteilen von ICL Figure 2 gegenüber LASIK gehören eine bessere Sehqualität, Reversibilität, bessere Nachtsicht, Mangel an trockenem Auge, UV-Blockierung, Sicherheit bei dünnen und abnormal geformten Hornhäuten und genauere IOL-Berechnungen zum Zeitpunkt der Kataraktoperation. Aus diesem Grund ersetzt ICL in vielen Kliniken LASIK für Patienten ab -6,00 D.

Bei Patienten, die höchste Sehqualität verlangen, wie z. B. sehr wählerische Patienten und Flugpiloten, wird Phakic IOL auf allen Zulassungsstufen angeboten. Für Patienten mit schweren trockenen Augen, schweren Allergien oder anderen Augenoberflächenerkrankungen, dünnen Hornhäuten ( berechnete Restpachymetrie nach LASIK unter 250 u), großen Pupillen, Hornhautnarben und abnormaler Hornhautform wird ICL ab -3.00 Uhr angeboten. Visian ICL wurde auch erfolgreich zur Behandlung von Refraktionsfehlern im Zusammenhang mit Keratokonus eingesetzt.

Die besten Kandidaten für eine in den USA durchgeführte phake IOL sind Patienten mit mittelschwerer bis hoher Myopie zwischen -3.00 und-20.00 bis -25.00 D (- 25.00 ist die höchste, die ich durch Bioptik behandelt habe – LASIK oder PRK 3 Monate nach Platzierung der phakischen IOL für die Myopie). Der Patient muss zwischen 18 und 50 Jahre alt sein (die FDA-Kennzeichnung für beide phakischen IOLs besagt 21- 45, aber auch etwas ältere und jüngere Patienten sind gut). Wir führen keine phakische IOL bei über 50-Jährigen durch, da das Risiko einer Kataraktbildung besteht.

Bei moderaten und hohen Myopen ( sowie Hyperopen) über 50 empfehlen wir trotz des höheren Risikos einer Netzhautablösung einen refraktiven Linsenaustausch. Wir verlangen, dass Patienten gesunde Hornhäute mit einer Zellzahl von mindestens 2000 Zellen / mm2 haben. Die FDA-Kennzeichnung besagt, dass der Patient sowohl für Verisys als auch für Visian ICL mindestens eine Vorderkammertiefe von 3,00 mm haben muss. Wir implantieren den Visian ICL jedoch routinemäßig und sicher bei Patienten mit einer AC-Tiefe von 2,55 mm oder mehr. Die AC-Tiefenanforderung für Verisys beträgt aufgrund der vorderen Positionierung der Linse immer 3,00 mm. Andere Einschlusskriterien für phake IOLs sind ähnlich für LASIK einschließlich refraktive Stabilität und Fehlen anderer Augenpathologien einschließlich Katarakte.

International behandelt das ICL bis zu -6,00 D Astigmatismus. In den USA ist nur die sphärische Version des ICL verfügbar. Traditionell ist die 3,00-mm-Inzision für ICL in Bezug auf die Platzierung zeitlich einer Kataraktinzision ähnlich. Wir führen On-Axis-Schnitte (dh am Meridian der höchsten Hornhautstärke) für 0,50 bis 1,25 D Astigmatismus durch. Bei Patienten mit 1,50 bis 2,50 D Astigmatismus werden paarweise 3,00 mm Einschnitte auf der Achse vorgenommen. Für Patienten mit mehr als 2.50 D Astigmatismus, bei ausreichender Hornhautdicke, LASIK wird 1 Woche vor der Platzierung der phakischen IOL bilateral durchgeführt. Für diejenigen, die keine LASIK-Kandidaten sind, debulken wir den Astigmatismus mit gepaarten Einschnitten auf der Achse und führen dann eine PRK-Verbesserung für etwa 3 Monate später nach der phakischen IOL durch.

Sulcus (S-S) Messung zur Größe des ICL

Abb. 3 Sulcus (S-S) Messung zur Größe der ICL

Die präoperative Aufarbeitung in Ihrem Büro ist sowohl für die phakische IOL (Verisys und Visian ICL) als auch für die LASIK identisch. Anamnese, Pupillenmessung unter skotopischen Bedingungen, manifeste und zykloplegische Refraktionen sowie Spaltlampen- und Posteriorsegmentuntersuchung sind erforderlich. Um die Genauigkeit zu maximieren, empfehlen wir, eine weiche Kontaktlinse über Refraktion für diejenigen, die 10,00 D und höher sind, um den Effekt der Scheitelpunktentfernung auf die Messung zu minimieren. In unserem Büro werden wir einen diagnostischen Ultraschall mit einem UBM durchführen, um eine Sulcus-zu-Sulcus-Messung (S-S) zur Größe des ICL zu erhalten.1 (Fig. 3) Die meisten Chirurgen erraten SS, indem sie das äußere Weiß zu Weiß messen. UBM SS macht Sizing viel genauer in meiner Figur 3 Hände Risiko von Katarakt oder Druckspitze nach der Operation zu minimieren. Wir werden auch Endothelzählungen durchführen und Messen Sie die AC-Tiefe mit dem UBM und Orbscan sowie führen Sie die Einverständniserklärung durch.

Die Visian ICL-Operation wird an beiden Augen am selben Tag in unserem Büro durchgeführt und dauert etwa 6 Minuten pro Auge. Eine chirurgische Iridotomie wird zum Zeitpunkt der Operation durchgeführt, um eine Pupillenblockade zu verhindern, da die ICL den wässrigen Fluss von der hinteren Kammer zur vorderen Kammer blockieren kann. Der Patient wird sich für den Rest des Tages gereizt fühlen und verschwommenes Sehen haben, aber die meisten Patienten klären sich auf und können am Tag nach der Operation zur Arbeit zurückkehren. Einschränkungen ähneln der Kataraktoperation, bei der wir den Patienten bitten, 5 Tage lang nicht zu schwimmen, mehr als 20 Pfund zu heben oder sich an seinem Abfall vorbei zu beugen. Der Patient wird gebeten, 1 Woche lang dreimal täglich ein Antibiotikum und ein Steroid zu verwenden. Wir verwenden normalerweise einen zusammengesetzten Kombinationstropfen mit Prednisolon und Gatifloxacin für die Bequemlichkeit des Patienten, aber einzelne Tropfen funktionieren genauso gut.

Postoperativ sehen Sie in der Regel phake IOL-Patienten an einem Tag, einer Woche, einem Monat und drei Monaten. Wenn nach drei Monaten ein Refraktionsfehler (typischerweise Astigmatismus) vorliegt, sollten Sie den Patienten zur Verbesserung der Lasersicht zurücküberweisen. Bei jedem postoperativen Besuch sollten Sie das unkorrigierte Sehen, den Augeninnendruck und die Linsengröße überprüfen. Linsengewölbe ist definiert als der Abstand zwischen der Rückseite der ICL und der Vorderseite der natürlichen Linse, wie mit dem Spaltstrahl gesehen, und wird in% Hornhautdicke aufgezeichnet – dh ein Patient, dessen Gewölbe so dick wie die Hornhaut ist, soll 100% Gewölbe haben. Akzeptable Dicke liegt zwischen 20% (100 u) und 200% (100U). Gewölbe, die niedriger sind, haben ein Risiko für vorzeitige Kataraktbildung, Gewölbe, die höher sind, haben ein Risiko für hohen Druck.

Das häufigste Risiko einer phaken IOL-Operation ist ein Refraktionsfehler (typischerweise Zylinder) nach der Implantation. Das Risiko, nach ICL eine zusätzliche Laserkorrektur zu benötigen, liegt bei etwa 5% (und in meinen Händen bei Verisys bei 35-40%), und das Risiko ist bei Patienten mit 1,50D oder mehr präoperativem Astigmatismus am höchsten. Das einzige Risiko, das für ICL einzigartig ist, ist die vorzeitige Kataraktbildung, die in der US-amerikanischen FDA-Studie in 1,3% der Fälle auftrat.

Risikofaktoren für Katarakt nach ICL sind Alter größer als 40 und Myopie von -13,00 D oder mehr. Eine vorzeitige Kataraktbildung könnte theoretisch bei jüngeren Patienten mit geringerer Myopie auftreten, aber in meinen 18 Jahren ICL habe ich noch nie einen Katarakt bei einem Patienten unter 40 Jahren und weniger als -10,00 D gesehen.3 Andere theoretische Risiken einer ICL-Operation sind Infektionen (nur ein einziger Fall wurde jemals in der Literatur berichtet) und akutes Glaukom, entweder durch eine übergroße ICL oder eine Blockade der Iridotomie.

Ersteres wird mit einem ICL-Austausch gegen eine kleinere Linse und letzteres mit einer zusätzlichen chirurgischen oder Laser-Iridotomie behandelt. Ich habe noch nie ein Linsensyndrom gesehen, seit ich Sulcus-zu-Sulcus mit einem UBM-Ultraschall gemessen habe. Halo und Blendung bei schlechten Lichtverhältnissen können auftreten, jedoch seltener als bei LASIK. Dies wird typischerweise mit Bromidin-Tropfen behandelt, um die Pupillengröße bei schwachem Licht zu verkleinern, kann aber durch Entfernen der Linse behandelt werden, wenn dies schwerwiegend ist. Die US-Armee führte eine Studie durch, in der ICL und LASIK mit dem modernsten Laser verglichen wurden, und stellte fest, dass ICL-Patienten unter Bedingungen, die die Verwendung von Nachtsichtbrillen simulierten, eine viel bessere Sicht hatten als LASIK-Patienten.

International ist der Visian ICL für nahezu jeden Brechungsfehler erhältlich, einschließlich Myopie bis -18,00 D, Hyperopie bis + 10,00 D und Astigmatismus bis 6,00 D mit oder ohne Hyperopie oder Myopie. In unserer Praxis bieten wir diese Technologien derzeit in Costa Rica für entsprechende Patienten an. Die andere außerhalb der USA angebotene Technologie, die die Sicherheit des Verfahrens erhöht, ist die C-Version des ICL mit einem zentralen Loch in der Linse, um eine Pupillenblockade zu verhindern. Diese Version der Linse macht eine Iridotomie überflüssig und kann das Kataraktrisiko verringern, indem die Vorderseite der natürlichen Linse mit Wasser gebadet wird. Die andere aufregende Innovation, die in Zukunft zum ICL kommen wird, ist die Hinzufügung einer vergrößerten Tiefenschärfeoptik für Presbyopie.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich die chirurgische Behandlung von hoher Myopie bis zur Entwicklung von phaken IOLs als eher schwer fassbar erwiesen hat. Sowohl Verisys als auch Visian ICL sind sicher und wirksam bei der Behandlung von mittelschwerer und hoher Myopie und können praktisch jeden Brechungsfehler international behandeln. Visian ICL ist die weltweit am häufigsten durchgeführte phake IOL und eignet sich am besten für Myope über -6,00 D, schwere Erkrankungen des trockenen Auges oder der Augenoberfläche, dünne oder abnormale Hornhäute und Patienten mit sehr präzisen Sehbedürfnissen.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. Verbesserung der Genauigkeit der phakischen IOL (Visian ICL- Staar Surgical) Dimensionierung unter Verwendung von Hochfrequenz-Ultraschall (UBM) mit dem Sonomed Vumax IL Journal of Cataract and Refractive Surgery. Januar 2010. 37(1):13-18
2Rivera RP, Dougherty PJ, Bernitsky D, Yazzie D. Kurzintervall-bilaterale Operation zur Implantation der Visian implantierbaren Kollamerlinse: Nomandomisierte multizentrische retrospektive Analyse von 328 aufeinanderfolgenden Augen. Zeitschrift für refraktive Chirurgie. Hochgeladen.
3Dougherty PJ, Priver T. Refraktive Ergebnisse und Sicherheit der implantierbaren Kollamerlinse bei jungen niedrig- bis mittelschweren Myopen. Klinische Augenheilkunde 53. Band 11:273-277. Januar 2017

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