Amarengo

Articles and news

Listeria monocytogenes Meningitis hos voksne: Tjekkiet oplever

abstrakt

baggrund. Listeria monocytogenes (LM) er i øjeblikket det tredje hyppigste patogen af bakteriel meningitis hos voksne. Metode. En prospektiv undersøgelse af patienter med LM meningitis på et tjekkisk tertiært plejehospital, udført fra 1997 til 2012. Resultat. Enogtredive patienter blev diagnosticeret med LM meningitis, hvilket var 7% af i alt 440 voksne patienter med akut bakteriel meningitis (ABM) over en 16-årig periode. Deres medianalder var 63 år, interval 26-80 år. Nitten patienter (61%) havde underliggende immunkompromitterende comorbiditet; 15 patienter (48%) var ældre end 65 år. Fjorten patienter (45%) havde arteriel hypertension. Den typiske triade af feber, nakkestivhed og ændret mental status var til stede hos 21 patienter (68%). Mediantallet af cerebrospinalvæske (CSF) leukocytter var 680/L, proteinniveau 2,6 g/L og glucoseforhold 0,28. Fire patienter (13%) døde, og ni (29%) overlevede med moderate til svære følgevirkninger. Konklusion. Lm meningitis er kendt for at påvirke immunsupprimerede og ældre patienter. Arteriel hypertension synes at være en anden vigtig prædisponerende faktor. Kliniske symptomer, CSF-fund og sygdomsresultater adskiller sig ikke signifikant fra andre samfundserhvervede ABM i vores undersøgelse, skønt CSF-leukocytantalet var lavere. Ampicillin viste god klinisk og bakteriologisk effekt hos de fleste patienter.

1. Introduktion

Listeria monocytogenes (LM) meningitis og andre manifestationer af centralnervesystemet (CNS) forekommer temmelig sporadisk og påvirker primært disponerede individer. Antallet af humane tilfælde formodes at stige både absolut på grund af stigende population af immunkompromitterede og ældre personer og relativt på grund af faldende forekomst af meningitis forårsaget af Haemophilus, Streptococcus pneumoniae og Neisseria meningitidis i vaccinationstiden. Som et resultat er LM blevet det tredje hyppigste patogen af bakteriel meningitis i den voksne befolkning efter S. pneumoniae og N. meningitidis og tegner sig for 4% -16,5% af tilfældene .

undersøgelser af LM CNS-infektioner er rapporteret fra Europa, USA, Australien og Asien. I de Central-og østeuropæiske lande er rapporterne knappe og begrænset til casestudier. Formålet med denne undersøgelse var at beskrive de disponerende faktorer, kliniske og laboratoriefunktioner, behandling, komplikationer og resultater for LM meningitis hos voksne i et medicinsk center, der er repræsentativt for forholdene i Central – /østeuropæiske lande.

2. Materialer og metoder

en prospektiv observationsundersøgelse af voksne patienter med akut bakteriel meningitis (ABM) blev udført på afdelingen for infektionssygdomme på Na Bulovce Hospital i Prag fra 1997 til 2012. Afdelingen er en tertiær plejefacilitet med et afvandingsområde på omkring 1,7 millioner mennesker (ca.en sjettedel af den samlede tjekkiske befolkning) og et vigtigt center for behandling af CNS-infektioner i Tjekkiet. Patienterne var 16 år gamle og havde akut bakteriel meningitis med en kompatibel klinisk symptomatologi. Diagnose af LM-meningitis blev bekræftet, når tre ud af fire kriterier var positive: cerebrospinalvæske (CSF) pleocytose larp 100 leukocytter/larp, proteinkoncentration >1 g/L, CSF/serumglukosekoncentrationsforhold <0.5, og en CSF-kultur eller polymerasekædereaktion (PCR) eller blodkultur positiv for LM.

demografiske, kliniske og laboratoriedata samt behandling, komplikationer og kliniske resultater blev indsamlet prospektivt. Ældre patienter blev defineret som de 65-årige. Hæmatologisk malignitet, immunsuppressiv terapi (cytostatika, langvarige kortikosteroider), aspleni og HIV-infektion blev betragtet som alvorlig immunsuppression. Diabetes mellitus, kontrolleret med orale antidiabetika eller insulin, alkoholisk leversygdom, kronisk nyresygdom og autoimmun sygdom, blev betragtet som andre immunsuppressive comorbiditeter. Arteriel hypertension blev defineret som at tage kronisk antihypertensiv medicin eller et arterielt blodtryk på 145/95 mmHg uden medicin. Tid til behandling blev talt fra begyndelsen af meningitis symptomer til indledningen af antibiotikabehandling. Mental status blev scoret ved hjælp af GCS (GCS).

kliniske resultater blev klassificeret straks i ikke—overlevende og to måneder efter udskrivning hos overlevende ved hjælp af GOS—score (gos): 1—Død, 2—vegetativ tilstand, 3—alvorlig handicap (patienten er ikke i stand til at leve uafhængigt, men kan følge kommandoer), 4-moderat handicap (patienten kan leve uafhængigt, men er ikke i stand til at vende tilbage til arbejde eller skole) og 5-mild eller ingen handicap .

3. Resultater

over en sekstenårig periode blev enogtredive patienter med LM meningitis indlagt på hospitalet, hvilket var 7% af i alt 440 voksne ABM-patienter. LM var det tredje mest almindelige laboratoriebekræftede etiologiske middel hos akut ABM hos voksne efter S. pneumoniae og N. meningitidis, der forårsagede henholdsvis 30% og 23% af tilfældene. I alt blev ABM ‘ s etiologiske middel identificeret i 78% af voksne tilfælde.

ni patienter havde svær immunsuppression, og ti havde anden immunsuppressiv comorbiditet (tabel 1). Af de 12 resterende patienter var syv ældre, syv havde arteriel hypertension, og en havde vaskulær CNS-sygdom. I alt blev arteriel hypertension fundet hos 14 patienter (45%) med LM meningitis og hos 71 ud af 409 patienter med ABM af anden ætiologi (17%; ). Kun den yngste patient (26 år) med LM meningitis havde ingen prædisponerende faktor.

variabel patienter
alder år]1 63 (26-80)
ældre 65 år 15/31 (48)
køn
kvinde 14/31 (45)
mand 17/31 (55)
alvorlig immunsuppression 9/31 (29)
hæmatologisk malignitet 5
Langvarige kortikosteroider 3
HIV-infektion 1
anden immunsuppressiv comorbiditet 10/31 (32)
Diabetes mellitus 5
alkoholisk leversygdom 3
autoimmun sygdom 2
arteriel hypertension2 14/31 (45)
tid til behandling 1 48 (12-96)
≤48 timer 26/31 (84)
symptomer ved præsentation3
feber 31/31 (100)
ændret mental status 27/31 (87)
hovedpine 19/23 (83)
meningisme 22/31 (71)
opkastning 6/23 (26)
krampeanfald 4/26 (15)
feber, meningisme, ændret mental status 21/31 (68)
GCS score1 11 (3-15)
≤8 3/31 (10)
CSF findings1
CSF-leukocytter 1 / l 680 (133-6,666)
CSF-protein g / L 2.6 (0.6–7.6)
CSF / serum glucoseforhold 0.28 (0.02–0.53)
Data præsenteres som nr./ i alt nr. (%).
Medianinterval bruges til kontinuerlige variabler.
nogle patienter havde flere comorbiditeter.
anamnestiske data var ikke fuldstændige hos otte patienter.
tabel 1
demografiske, kliniske og laboratorieegenskaber hos voksne med L. monocytogenes meningitis.

de fleste patienter havde typiske symptomer på akut bakteriel meningitis. Mindst to ud af fire typiske meningitis symptomer, det vil sige hovedpine, feber, meningisme og ændret mental status, var til stede hos 30 patienter (97%).

mediantallet af CSF-leukocytter var 680/liter (polymorfonukleære 346/liter, lymfocytter 100/liter), medianproteinniveauet var 2.6 g/L, og CSF/serumglucoseforholdet var 0,28. Mononuklear celleovervejelse (mere end 50% af celletallet) var til stede i 19% af diagnostiske CSF-prøver. LM blev identificeret ved CSF-kultur hos 25 ud af 30 undersøgte patienter (83%) og ved blodkultur hos 13 ud af 24 patienter (54%). Både CSF og blodkulturer var positive hos otte patienter. Hos en patient blev LM isoleret i en obduceret meningeal vævsprøve. Antibiotikasensitivitetstest af alle isolaterne fandt ingen atypisk følsomhed eller resistens. En CSF Gram-plet detekterede kun gram-positive stænger i fem prøver på 16 undersøgte (31%).

patienter blev behandlet ved hjælp af standardprotokollen for ABM, det vil sige antibiotika, deksamethason og kompleks intensiv pleje, herunder vitale funktioner støtte. I de fleste tilfælde var det oprindelige antibiotikum cefotaksi eller ceftriakson i kombination med ampicillin, når der var mistanke om en lm-etiologi. I alt blev 30 patienter (97%) behandlet med ampicillin (3 g hver 6.time, kropsvægt over 80 kg og 4 g hver 6. time, kropsvægt >80 kg), 25 patienter i kombination med gentamicin 240 mg hver 24. time i 7-14 dage og fem i kombination med 960 mg hver 12. time i 21 dage. Fire patienter, der blev henvist fra andre faciliteter efter 24-48 timers indledende antibiotikabehandling, fik ikke kortikosteroider.

komplikationer udviklet hos 16 patienter (52%), og otte af dem havde både neurologiske og systemiske komplikationer. De hyppigste neurologiske komplikationer var cerebrovaskulære hændelser (blødning eller iskæmi) hos fire patienter og svær hjerneødem hos seks patienter. De hyppigste systemiske komplikationer var akut nyresvigt hos otte patienter og sekundær sepsis hos fire patienter. Fire patienter (13%) døde; tre af dem døde af neurologiske årsager (to af intracerebral blødning, en af svær hjerneødem med herniation), og en patient døde af sekundær sepsis, hvilket resulterede i multipel organsvigt. Ni patienter (29%) overlevede med følgevirkninger: en med svær og otte med moderat handicap. Atten patienter (58%) blev helbredt med mild eller ingen handicap.

4. Diskussion

fra 1997 til 2005 er der rapporteret 15-23 tilfælde af invasiv lm-infektion om året i Tjekkiet med en forekomst på omkring 0,2 pr .100.000 indbyggere. Cirka 40% var perinatale tilfælde og 60% nonperinatal, hovedsageligt meningitis. Mellem 2006 og 2007 stod vi over for et udbrud af LM-infektioner forårsaget af en teknologisk fiasko i en ostefremstilling med i alt 75 tilfælde, inklusive 13 perinatale infektioner. I årene efter vendte forekomsten tilbage til sine præ-epidemiske tal.

vores undersøgelse fandt ikke noget sundhedsrelateret tilfælde af LM-infektion, selvom det er rapporteret i 3% -30% af tilfældene . Det er vanskeligt at fastslå den sundhedsrelaterede Oprindelse af LM-infektion på grund af den lange inkubationsperiode, der ofte overstiger 30 dage .

det er et kendt faktum, at LM forårsager meningitis overvejende hos immunkompromitterede og ældre personer. Vores resultater er i overensstemmelse: Enogtres procent af vores patienter havde immunkompromitterende comorbiditet, og størstedelen af resten var ældre. Efter vores opfattelse forklarer nedgangen i immunfunktioner forbundet med aldring ikke tilfredsstillende den højere forekomst af LM meningitis hos ældre. Yderligere prædisponerende faktorer er sandsynligvis vigtige i patogenesen af sygdommen. Af tolv patienter, der manglede immunsuppressiv comorbiditet, led syv af arteriel hypertension og en af vaskulær CNS-sygdom. Uanset anden comorbiditet var arteriel hypertension signifikant mere almindelig hos patienter med LM meningitis sammenlignet med patienter med andre ABM (upublicerede data). Dette fik os til at antage, at arteriel hypertension kunne forringe integriteten og funktionen af blod/hjernebarrieren og således muliggøre invasionen af LM i det subarachnoide rum og/eller hjernevæv. Vi fandt ikke lignende fund i litteraturen; det ville således være interessant at fokusere på hyppigheden af arteriel hypertension i andre tilfælde.

den kliniske præsentation af LM-meningitis adskiller sig ikke fra ABM forårsaget af andre bakterier. Otteogtres procent af patienterne præsenterede den typiske triade af feber, nakkestivhed og ændret mental status sammenlignet med 64% af patienterne med ABM af andre bakterielle etiologier . Brouer et al. rapporterede den typiske triade af symptomer hos 43% af LM-meningitis-patienter og hos 44% af alle samfundserhvervede ABM-patienter . Den lavere forekomst af nakkestivhed er også i overensstemmelse med tidligere rapporter . Størstedelen af vores patienter havde en akut sygdomsdebut med tid til diagnose og behandling mindre end 48 timer.

vi observerede kun milde CSF-forskelle mellem lm-meningitis og meningitis af andre bakterielle etiologier: lavere medianantal af CSF-leukocytter og proteinniveau (680 versus 2.560 celler/prisl, 2,6 versus 3,9 g/L, resp.) og højere CSF/serumglucoseforhold (0,28 versus 0,13). Vi kunne ikke bekræfte fraværet af hypoglycorrhachia, som tidligere er blevet rapporteret . I overensstemmelse med andre undersøgelser var den lave følsomhed af CSF Gram-pletten .

der er ingen prospektive kontrollerede forsøg med den mest effektive antibiotiske behandling af LM meningitis. En af de mest almindelige typer af antibiotika er antibiotika, der anvendes til behandling af patienter, der er i stand til at helbrede sygdommen. På trods af betalactam-antibiotika viser forsinket in vitro bakteriedræbende aktivitet på niveauer, der kan opnås i CSF, ampicillin eller amoksicillin forbliver den nuværende bedste praksis . Baseret på synergi in vitro og i dyremodeller anbefaler de fleste myndigheder kombination med gentamicin i lm meningitis. Alle undtagen en af vores patienter blev behandlet med ampicillin, skønt det blev forsinket hos 19 patienter med en mediantid på 11 timer, mest hos de patienter, der blev henvist efter en indledende behandling med cefotaksi eller ceftriakson. Behandling med cotrimoksol som monoterapi anbefales til patienter, der er allergiske over for penicilliner. In vitro på ekstracellulær listeria, men dets aktivitet på intracellulære bakterier er ikke bedre end ampicillin . I en undersøgelse af Merle-Melet et al. kombinationen af ampicillin var forbundet med lavere svigtfrekvens og færre neurologiske følger end ampicillin med gentamicin. Den samme undersøgelse fandt ud af svigt af ampicillin og gentamicin hos 57% af patienterne . Hos de fleste af vores patienter observerede vi et positivt svar på kombinationen af ampicillin plus gentamicin. Den terapeutiske værdi af vancomycin er kontroversiel; det kan ophobes i værtsceller, men når ikke det intracellulære rum, hvor listeria formerer sig . In vitro-og dyreforsøg viste god aktivitet af levofloksacin. De er lovende agenter, men den kliniske erfaring er stadig for begrænset.

et tilfælde-dødsfald på 13% i vores undersøgelse var mindre end 17% -61% som rapporteret af andre forfattere . Gerner-Smidt et al. konstateret, at faktorer, der disponerede for LM-infektion, også var forbundet med et højere tilfælde / dødelighed hos patienter under 70 år, hvilket ikke blev observeret hos patienter over denne alder . Guerrero et al. konkluderede, at dødelig udgang af listeriose hovedsageligt afhang af sværhedsgraden af den underliggende sygdom, hvor hæmatologisk neoplasi var signifikant forbundet med risikoen for død . Tre af vores nonsurvivors var 32, 52 og 52 år gamle, og alle havde prædisponerende interne comorbiditeter, dog ingen neoplasi: HIV-infektion, alkoholisk levercirrhose og cirrose kombineret med diabetes. Den fjerde nonsurvivor var 72 år gammel, og hans eneste comorbiditet var arteriel hypertension.

hovedbegrænsningen af undersøgelsen var den lille stikprøvestørrelse, der vedrører det faktum, at lm-meningitis er en hyppig sygdom, og undersøgelsen var et enkelt center. Det lille antal patienter udelukkede også enhver meningsfuld statistisk analyse.

5. Konklusion

vores resultater viste, at LM, på trods af at det ikke er almindeligt, er det tredje mest almindelige etiologiske middel til akut ABM hos voksne. Det findes hovedsageligt hos immunkompromitterede og ældre personer. Baseret på vores resultater kan arteriel hypertension betragtes som en anden vigtig prædisponerende faktor. Kliniske symptomer og CSF-fund i lm-meningitis adskiller sig ikke fra ABM fra anden bakteriel etiologi, med undtagelse af CSF-leukocytantal, som havde tendens til at være lavere. Ampicillin viste god klinisk og bakteriologisk virkning og bør inkluderes i den indledende antibiotikabehandling af akut bakteriel meningitis hos patienter med kendte disponerende faktorer for LM-infektion.

interessekonflikt

forfatterne erklærede, at de ikke har nogen interessekonflikt.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.