Amarengo

Articles and news

kirurgisk behandling af høj myopi

den kirurgiske behandling af høj myopi har altid været meget udfordrende. LASIK bruges ikke ofte til høj myopi over -10,00 til -12,00 D på grund af risikoen for ektasi ( kirurgisk induceret keratoconus ), hvilket kan skabe betydelige visuelle problemer, herunder behovet for en hård kontaktlinse eller hornhindetransplantation for at fungere.

det andet problem med LASIK i denne indstilling er risikoen for dårlig synskvalitet, der resulterer i blænding og glorie i situationer med svagt lys og tab af kontrastfølsomhed på grund af induktion af højere ordensafvigelser. Dårlig synskvalitet er også et problem for PRK i høj nærsynethed. Desuden er jo højere nærsynethed behandlet med PRK, jo højere er risikoen for hornhindedis.

RLE, som indebærer at fjerne øjets naturlige linse med phacoemulsification og erstatte det med en IOL, er en ret levedygtig løsning til behandling af høj myopi hos patienter over 50 år. Den største risiko for RLE er den øgede risiko for nethindeløsning. Af alle disse grunde er phakic IOL ‘ er blevet standarden for pleje til behandling af høj myopi i USA og er blevet mere populære for moderat myopi. De 2 muligheder for en phakic IOL i USA er AMO Verisys og staar Visian ICL.

AMO Verisys Phakic IOL

Fig. 1 AMO Verisys Phakic IOL

AMO Verisys phakic IOL (Fig. 1) var den første Phakic IOL godkendt i USA. Denne” irisklave ” – linse er en I-stykke PMMA-linse, der implanteres gennem et stort 6 mm overlegen snit, og derefter klippes haptikerne til den forreste iris. Denne linse er godkendt til behandling af nærsynethed fra -6.00 til -16.00 D. visuelle resultater er gode, men operationen er ret udfordrende og involverer oprettelse af et stort overlegen snit, der kræver suturer at lukke. På grund af dette store snit induceres ofte astigmatisme mod reglen, hvilket kan kræve yderligere brydningskirurgi.

internationalt kommer denne linse i en foldbar version, som reducerer snitstørrelsen og induceret astigmatisme. Operationen er ret lang og tager 30-40 minutter pr. Der kan også være problemer med kronisk betændelse med Verisys på grund af linsens fastgørelse til iris og problemer med fordrevne linser på grund af skader på iris af kloen. Med en forskudt Verisys-linse kræves en returflyvning til eller med genoptagelse af Haptik til iris. På grund af disse problemer bruges Versys-linsen nu sjældent i USA og repræsenterer mindre end 3% af det indenlandske phakic IOL-marked.

det Visian implanterbare Kollamerobjektiv ICL

Fig. 2 Visian implanterbar Collamer Lens ICL

Visian implanterbar Collamer Lens (ICL ), fremstillet i Monrovia Californien af Staar Surgical, blev godkendt af FDA i 2005 til eliminering af moderat og høj nærsynethed fra – 3,00 D til -16,00 D og reduktion af nærsynethed op til – 20,0 d . (Fig 2). Denne linse er den mest populære phakic IOL, der anvendes i USA, hvilket repræsenterer over 95% af disse tilfælde. Linsen indsættes gennem et lille snit foran den naturlige linse bag iris i ciliary sulcus. Ideen til ICL ‘er kom fra Svyatoslav Fyodorov MD ( af Radial Keratomy fame) i slutningen af 1980’ erne baseret på IOL ‘ er, der blev brugt til kataraktkirurgi.

den første ICL blev implanteret i et menneske i 1991, og siden da er over en halv million ICL ‘ er blevet succesfuldt implanteret kommercielt. Fordele ved ICL figur 2 over LASIK inkluderer en bedre synskvalitet, reversibilitet, bedre nattesyn, mangel på tørt øje, ultraviolet blokering, sikkerhed med tynde og unormalt formede hornhinder og mere nøjagtige IOL-beregninger på tidspunktet for kataraktkirurgi. På grund af dette erstatter ICL i mange klinikker LASIK for patienter, der er -6,00 D og derover.

hos patienter, der kræver den højeste synskvalitet, såsom meget kræsne patienter og flypiloter, tilbydes phakic IOL på alle niveauer af godkendelse. For patienter med svære tørre øjne, alvorlig allergi eller anden okulær overfladesygdom, tynde hornhinder ( beregnet resterende pachymetri efter LASIK under 250 u), store pupiller, hornhindear og unormal hornhindeform, ICL tilbydes fra -3,00. Visian ICL er også blevet anvendt med succes til behandling af brydningsfejl forbundet med keratoconus.

de bedste kandidater til phakic IOL udført i USA er de patienter med moderat til høj nærsynethed mellem -3.00 og-20.00 til -25.00 D (- 25.00 er det højeste, jeg har behandlet ved at udføre bioptika-LASIK eller PRK 3 måneder efter placering af phakic IOL for myopi). Patienten skal være mellem 18-50 år (FDA-mærkning for begge phakic IOL ‘ er angiver 21-45, men lidt ældre og yngre patienter klarer sig også godt). Vi udfører ikke phakic IOL hos dem over 50 år, fordi risikoen for kataraktdannelse.

i moderate og høje mine opes ( såvel som hyperoper) over 50 anbefaler vi brydningsobjektivudveksling på trods af den højere risiko for nethindeløsning. Vi kræver, at patienter har sunde hornhinder med et celletal på mindst 2000 celler/mm2. FDA-mærkningen angiver, at patienten skal have mindst en 3,00 mm forkammerdybde for både Verisys og Visian ICL. Imidlertid implanterer vi rutinemæssigt og sikkert Visian ICL hos patienter med en AC-dybde på 2,55 mm eller mere. AC dybde krav til Verisys er altid 3,00 mm på grund af den forreste positionering af linsen. Andre inklusionskriterier for phakic IOL ‘ er er ens for LASIK inklusive brydningsstabilitet og mangel på anden okulær patologi inklusive grå stær.

internationalt behandler ICL op til -6,00 d af astigmatisme. I USA er kun den sfæriske version af ICL tilgængelig. Traditionelt er 3,00 mm snit for ICL meget som et kataraktinsnit med hensyn til placering midlertidigt. Vi udfører en on-akse indsnit (dvs.ved meridianen med højeste hornhindekraft) for 0,50 til 1,25 d astigmatisme. For patienter med 1,50 til 2,50 d astigmatisme foretages parrede 3,00 mm snit på aksen. Til patienter med mere end 2.50 D astigmatisme, hvis tilstrækkelig hornhindetykkelse, udføres LASIK bilateralt 1 uge før placeringen af phakic IOL. For dem, der ikke er LASIK-kandidater, debulker vi astigmatismen med parrede snit på aksen og udfører derefter en PRK-forbedring for cylinder 3 måneder senere efter phakic IOL.

Sulcus (S-S) måling til størrelse ICL

Fig. 3 Sulcus (S-S) måling til størrelse ICL

den præoperative oparbejdning på dit kontor er identisk for både phakic IOL (Verisys og Visian ICL) og LASIK. Historie, elevmåling under scotopiske forhold, manifest og cycloplegic refraktioner såvel som spaltelampe og undersøgelse af bageste segment er alle nødvendige. For at maksimere nøjagtigheden anbefaler vi at permere en blød kontaktlinse over brydning for dem, der er 10,00 D og derover for at minimere effekten af toppunktsafstand på målingen. På vores kontor udfører vi en diagnostisk ultralyd med en UBM for at opnå en sulcus til sulcus (S-S) måling for at Størrelse ICL.1 (Fig. 3) de fleste kirurger gætter SS ved at måle den eksterne hvide til hvide. UBM SS gør størrelsen meget mere præcis i min figur 3 hænder for at minimere risikoen for grå stær eller trykspids efter operationen. Vi vil også udføre endoteltal og måle AC dybde med UBM og Orbscan samt udføre informeret samtykke.

Visian ICL-kirurgi udføres på begge øjne samme dag på vores kontor, og operationen tager cirka 6 minutter pr. En kirurgisk iridotomi udføres på operationstidspunktet for at forhindre pupilleblokering, fordi ICL kan blokere vandig strømning fra det bageste kammer til det forreste kammer. Patienten vil føle irritation og have sløret syn resten af dagen, men de fleste patienter rydder op og er i stand til at vende tilbage til arbejde dagen efter operationen. Begrænsninger ligner kataraktkirurgi, hvor vi beder patienten om ikke at svømme, løfte mere end 20 pund eller bøje sig forbi deres affald i 5 dage. Patienten bliver bedt om at bruge et antibiotikum og steroid tre gange om dagen i 1 uge. Vi bruger typisk et sammensat kombinationsdråbe med prednisolon og gatifloksacin til patientens bekvemmelighed, men individuelle dråber fungerer lige så godt.

postoperativt vil du typisk se phakic IOL-patienter på en dag, en uge, en måned og tre måneder. Efter tre måneder, hvis der er nogen resterende brydningsfejl (typisk astigmatisme), skal du henvise patienten tilbage til forbedring af lasersyn. Ved hvert postoperativt besøg skal du kontrollere ukorrigeret syn, intraokulært tryk og linsehvelv. Linsehvelv defineres som afstanden mellem bagsiden af ICL og den forreste overflade af den naturlige linse set med spaltestrålen og registreres i % hornhindetykkelse – dvs.en patient, hvis hvælving er tyk, da hornhinden siges at have 100% hvælving. Acceptabel tykkelse er mellem 20% (100 u) og 200% (lO00u). Hvælvinger lavere end dette er i fare for for tidlig kataraktdannelse, hvælvinger højere end dette er i fare for højt tryk.

den mest almindelige risiko for phakic IOL-kirurgi er resterende brydningsfejl (typisk cylinder) efter implantation. 5% (og i mine hænder tættere på 35-40% , da vi udførte Verisys), og risikoen er højest blandt patienter med 1,50 D eller mere af præoperativ astigmatisme. Den ene risiko, der er unik for ICL, er for tidlig kataraktdannelse, som forekom 1,3% af tiden i den amerikanske FDA-undersøgelse.

risikofaktorer for grå stær efter ICL inkluderer alder større end 40 og nærsynethed på -13,00 D eller mere. Præ-moden kataraktdannelse kunne teoretisk forekomme hos yngre patienter med lavere nærsynethed, men i mine 18 år med at udføre ICL har jeg aldrig set en grå stær hos en patient under 40 år og mindre end -10,00 D. 3 andre teoretiske risici ved ICL-kirurgi inkluderer infektion ( kun en enkelt sag er nogensinde blevet rapporteret i litteraturen) og akut glaukom enten fra en overdimensioneret ICL eller blokering af iridotomi.

førstnævnte behandles med en ICL-udveksling for en mindre linse, og sidstnævnte behandles med en yderligere kirurgisk eller laser iridotomi. Jeg har aldrig set overdimensioneret linssyndrom siden måling af sulcus-til-sulcus med en UBM-ultralyd. Halo og blænding i situationer med svagt lys kan forekomme, men mindre almindeligt end med LASIK. Dette behandles typisk med bromidindråber efter behov for at krympe pupillestørrelsen i svagt lys, men kan behandles ved at fjerne linsen, hvis den er alvorlig. Den amerikanske hær gennemførte en undersøgelse, der sammenlignede ICL og LASIK ved hjælp af den mest modemlaser og fandt, at ICL-patienter under forhold, der simulerede brugen af nattsynsbriller, havde meget bedre syn end LASIK-patienter.

internationalt er Visian ICL tilgængelig for stort set enhver brydningsfejl inklusive nærsynethed op til -18,00 D, hyperopi op til+ 10,00 D og astigmatisme op til 6,00 D med eller uden hyperopi eller nærsynethed. I vores praksis tilbyder vi i øjeblikket disse teknologier i Costa Rica til passende patienter. Den anden teknologi, der tilbydes uden for USA, der øger procedurens sikkerhed, er C-versionen af ICL, der har et centralt hul i linsen for at forhindre pupilleblokering. Denne version af linsen undgår behovet for en iridotomi og kan mindske kataraktrisici ved at lade fronten af den naturlige linse bades med vandig. Den anden spændende innovation, der kommer til ICL i fremtiden, er tilføjelsen af en øget dybde af fokusoptik til presbyopi.

sammenfattende har den kirurgiske behandling af høj myopi vist sig ret undvigende indtil udviklingen af phakic IOL ‘ er. både Verisys og Visian ICL er sikre og effektive til behandling af moderat og høj myopi og kan behandle stort set enhver brydningsfejl internationalt. Visian ICL er den mest udførte phakic IOL i verden og er mest passende til myoper over -6,00 D, svær tør øjen-eller okulær overfladesygdom, tynde eller unormale hornhinder og patienter med meget præcise visuelle behov.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, brun D, Vukich J. forbedring af nøjagtigheden af phakic IOL (Visian ICL – Staar Surgical) dimensionering ved hjælp af højfrekvent ultralyd (UBM) med den Sonomede Vumaks IL Journal of Cataract and Refractive Surgery. Januar 2010. 37 (1): 13-18
2Rivera RP, Dougherty PJ, Bernitsky D. Bilateral kirurgi med kort Interval til Implantation af den Visian implanterbare Collamerlinse: Nomandomiseret multicenter retrospektiv analyse af328 på hinanden følgende øjne. Tidsskrift for refraktiv kirurgi. Indsende.
3dougherty PJ, priser T. Brydningsresultater og sikkerhed af den implanterbare kollamerlinse i unge myoper med lav til moderat. Klinisk Oftalmologi 53. Bind 11: 273-277. Januar 2017

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.