Amarengo

Articles and news

Rozsáhlé intrakardiální a hluboké žilní trombózy u mladé ženy s heparinem indukovanou trombocytopenií a May-Thurnerovým syndromem | Amarengo

diskuse

heparinem indukovaná trombocytopenie je vzácnou, ale závažnou komplikací léčby heparinem, přičemž incidence HIT je 3% až 5% u nefrakcionovaného heparinu a méně než 1% u nízkomolekulárních heparinů . Zatímco krvácení je oprávněně komplikací, která je pro lékaře při používání heparinu nejdůležitější, trombotické komplikace mohou být stejně fatální a musí být také zváženy. U pacienta v našem případě bylo zjištěno, že má rozsáhlou HIT trombózu s mnoha velkými intrakardiálními tromby a akutními bilaterálními DVT dolních končetin. Vzhledem k jejímu zatížení sraženinou byla vystavena vysokému riziku plicní embolie a kardiopulmonálního kompromisu, a proto vyžadovala rychlé intervence ke snížení rizika morbidity a úmrtnosti.

HIT zahrnuje mnoho klinických syndromů a může zahrnovat také neimunitní etiologii trombocytopenie. Aktivace krevních destiček imunoglobuliny (obvykle IgG) proti komplexům PF4 / heparin je však patofyziologickým mechanismem největšího klinického zájmu . Komplexy PF4/heparin IgG aktivující destičky se obvykle tvoří během 5-15 dnů po expozici heparinu a jsou spojeny s 20-50% rizikem tromboembolických příhod a úmrtností 20% . Předchozí zprávy o intrakardiálních trombech v prostředí HIT popsaly kriticky nemocné pacienty, často s kardiogenním šokem nebo arytmiemi, které samy o sobě mohou predisponovat k tvorbě intrakardiálních trombů . Pozoruhodně v tomto případě zůstal pacient hemodynamicky stabilní a asymptomatický, bez známky kardiopulmonálního kompromisu. Její případ slouží k posílení důležitosti nízkého prahu pro přerušení heparinu pro alternativní terapeutickou antikoagulaci v prostředí trombocytopenie bez ohledu na zjevný klinický stav pacienta.

použití nových perorálních antikoagulancií (NOAC) při léčbě HIT je nově vznikajícím předmětem studie. Klinické zkušenosti, i když dosud omezené, ukázaly dobré odpovědi na počet krevních destiček a snášenlivost u pacientů s HIT převedeným na NOAC, a to jak přímo po přerušení léčby heparinem, tak po léčbě argatrobanem . Naše pacientka byla hospitalizována celkem 10 dní léčby argatrobanem; její počet krevních destiček se zotavil na 209K / µL, když byl apixaban zahájen pro celoživotní antikoagulaci vzhledem k riziku rekurentní hluboké žilní trombózy. Dostávala nasycovací dávku 10 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů, převedena jako ambulantní na udržovací dávku 5 mg dvakrát denně. Při 2týdenním a 3měsíčním sledování zůstala bez známek recidivující trombózy.

u této pacientky bylo mimochodem zjištěno, že má anatomickou predispozici k žilním trombům, když CT odhalilo důkaz komprese levé společné iliální žíly proti jejímu pátému obratlovému tělu pravou společnou iliální tepnou. Toto zjištění naznačuje May-Thurnerův syndrom, patologický stav charakterizovaný lle žilní nedostatečností sekundární ke kompresi levé iliakální žíly. Vzhledem k tomu, že komprese je obvykle fyziologická, May-Thurnerův syndrom je zřídka zvažován během zpracování opakujících se DVT; ve skutečnosti se syndrom projevuje jako DVT pouze ve 2-3% případů . Retrospektivní analýza CT vyšetření však naznačuje prevalenci až 24%, takže May-Thurnerův syndrom zůstává důležitým hlediskem u mladých pacientů s recidivujícími DVT bez dalších lokalizačních predispozic k trombóze.

studie naznačují, že endovaskulární korekce patologické nedostatečnosti pomocí žilního stentu může zlepšit příznaky . Již existující tromby a trombofilie mohou ovlivnit technický úspěch a výsledky endovaskulárního žilního stentu. Náš případ ilustruje selhání počáteční žilní stentovací intervence v nastavení aktivního HIT, následovaný úspěchem inscenované endovaskulární intervence, kde dříve existující tromby vyvolané hitem byly léčeny síňovou trombektomií před ultrazvukem zvýšenou trombolýzou tPA, angioplastika, a stentování bylo dokončeno.

HIT je důležitým hlediskem u pacientů hospitalizovaných pro trombotické příhody s opožděným nástupem trombocytopenie během léčby heparinem. Navzdory obtížným potenciálním důsledkům HIT u tohoto pacienta s rozsáhlou trombózou v prostředí anatomické predispozice k DVT, její relativně mladý věk a vynikající základní funkční kapacita usnadnily úspěšné inscenované endovaskulární řízení jak jejích intrakardiálních trombů, tak jejích akutních DVT.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.