Amarengo

Articles and news

LASIK u pacientů s Diabetes Mellitus

přihlaste se do soutěže rezidenti a Fellows
přihlaste se do mezinárodní soutěže oftalmologů

všichni přispěvatelé:

přiřazený editor:

recenze:
přidělená aktualizace stavu čekající

od Natalie Afshari, MD FACS dne 20. ledna 2015.

Diabetes je relativně časté onemocnění, které postihuje více než 8% americké populace starší 20 let a očekává se, že jeho prevalence vzroste v korelaci s rostoucí mírou obezity. Vzhledem k tomu, že tento segment populace stále roste, více diabetických pacientů požaduje laserovou korekci zraku.

Americký FDA považuje diabetes za relativní kontraindikaci k operaci LASIK; nicméně když bylo toto doporučení vydáno, existovaly velmi omezené údaje o bezpečnosti a účinnosti LASIK u těchto pacientů. Doporučení proto vycházelo spíše z teoretického než skutečného rizika.

souvislost mezi diabetem a očními komplikacemi je dobře prokázána a existovaly obavy, že abnormality rohovky často pozorované u diabetických pacientů mohou zvýšit operační a pooperační komplikace a omezit úspěšné výsledky. Existovaly také obavy, že diabetičtí pacienti mohou mít vyšší riziko pooperačních infekcí.

nedávný výzkum výsledků LASIK u této populace pacientů je smíšený; existuje však stále více důkazů, které naznačují, že LASIK může být bezpečně prováděn u diabetických pacientů s přísnou kontrolou glykémie a bez systémových nebo očních komplikací.

komplikace diabetu postihují téměř každý orgánový systém v těle a oko není výjimkou.

retinální komplikace

diabetická retinopatie je nejčastější oční komplikací diabetu. Etiologie je multifaktoriální, ale je s největší pravděpodobností způsobena chronickou hyperglykémií prostřednictvím několika navržených mechanismů. Tyto mechanismy zahrnují zhoršenou regulaci průtoku krve sítnicí, což vede ke zvýšenému smykovému namáhání sítnicových cév, akumulaci sorbitolu v sítnici, což může způsobit otok a poškození buněk a nahromadění pokročilých glykosylačních konečných produktů, což vede k zánětu sítnice.

výsledkem těchto procesů je nemocná tkáň sítnice. Jak onemocnění postupuje, retinální tkáň se stává ischemickou. To vede k uvolnění vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) ze sousední sítnicové tkáně, což indukuje růst nových cév, v tomto okamžiku je proces onemocnění klasifikován jako proliferativní. Konečným výsledkem je kompromis vidění, a pokud se neléčí, slepota.

komplikace rohovky

změny rohovky u diabetických pacientů, i když možná méně rozpoznané než komplikace sítnice, jsou stejně důležité.

epiteliální změny

u pacientů s diabetem dochází k obrovskému počtu změn rohovkového epitelu. Epiteliální bazální membrána zahušťování a vícevrstvé je běžné a byla také popsána řada abnormalit v komplexu ukotvení bazální membrány. Tyto abnormality jsou pravděpodobně zodpovědné za opožděnou rychlost hojení epitelu pozorovanou u diabetických očí po operaci. Tyto změny mohou také vysvětlit narušenou funkci epiteliální bariéry, která je pozorována v očích mnoha diabetických pacientů,.

komplikace epitelu rohovky jsou považovány za běžné (60-80%) u diabetických pacientů, zejména u pacientů s jinými očními a systémovými komplikacemi onemocnění,.

diabetická neuropatie rohovky

rohovková neuropatie se vyskytuje v prostředí systémové diabetické neuropatie a klinicky se projevuje jako snížená citlivost rohovky. Následky sníženého pocitu rohovky zahrnují zhoršenou buněčnou adhezi, sníženou mitózu a zhoršené hojení.

endotelové změny

morfologické abnormality endotelu rohovky jsou často pozorovány u diabetických pacientů. Tyto abnormality zahrnují snížení procenta hexagonálních buněk, vyšší rychlost ztráty buněk a sníženou hustotu buněk. Výsledkem je intracelulární interdigitace, která umožňuje úniku přebytečné tekutiny do stromatu rohovky. Protože průhlednost a tloušťka rohovky závisí na zdravé, hydrofilní stromatu, poruchy ve stromatu mohou způsobit významné problémy.

primární prevence

Mezi další komplikace diabetu rohovky patří suché oko, povrchová tečkovaná keratopatie, opakující se eroze rohovky a neutrofilní ulcerace rohovky,,.

riziko diabetu a infekce

souvislost mezi diabetem a zvýšeným rizikem infekce je široce přijímána. Patofyziologie tohoto jevu je multifaktoriální. Výzkum jasně prokázal chemotaxi neutrofilů, fagocytóza a intracelulární bakteriacidní aktivita jsou u diabetických pacientů s hyperglykémií narušeny,. Zhoršená imunitní odpověď u diabetických pacientů je často zhoršena vaskulární nedostatečností, která je u těchto pacientů běžná.

Diabetes a infekce v místě chirurgického zákroku

v důsledku zhoršené imunitní odpovědi u diabetických pacientů jsou vystaveni zvýšenému riziku pooperačních infekcí. Souvislost mezi diabetem a infekcemi v místě chirurgického zákroku (SSI) je v literatuře velmi dobře prokázána a zdokumentována. Neexistují žádné rozsáhlé studie, které by určily, zda se dobře zavedená souvislost mezi SSI a diabetem rozšíří na chirurgické řezy zahrnující oko; existuje však mnoho neoficiálních kazuistik pooperačních infekcí u těchto pacientů.

LASIK u diabetických pacientů

vzhledem k velkému počtu komplikací rohovky a depresivní imunitní aktivitě pozorované u diabetických pacientů existují otázky týkající se bezpečnosti a účinnosti LASIK u této populace pacientů.

předoperační hodnocení

ačkoli existují omezené údaje, byly hlášeny dobré výsledky u diabetických pacientů s trvale dobrou kontrolou glukózy, bez známek neuropatie nebo nefropatie a bez významné retinopatie nebo keratopatie.

Typ i vs. typ II

neexistují žádné údaje, které by podporovaly jakýkoli rozdíl ve výsledcích mezi pacienty s diabetem typu I a typu II.

kontrola glukózy

ve dvou studiích, které eliminovaly pacienty se špatnou kontrolou glukózy, nebyla míra komplikací významně vyšší než míra komplikací v kontrolní skupině. Jediná studie vykazující významně vysokou míru pooperačních komplikací (47%) nehlásila kontrolu glukózy u svých pacientů. Osamělý případ exacerbace proliferativní diabetické retinopatie po LASIKu byl navíc u pacienta s výrazně zvýšenými hladinami glukózy nalačno a glykosylovaného hemoglobinu (glukóza 250 mg / dL a hga1c 13%).

systémové onemocnění

pacienti s prokázanými systémovými komplikacemi diabetu byli vyloučeni z úvah v obou studiích, kde nebyl zjištěn žádný nárůst pooperačních komplikací. Zdůvodnění je s největší pravděpodobností spojeno se silnými důkazy naznačujícími, že pacienti s diabetickou neuropatií mají velmi pravděpodobně komorbidní oční onemocnění; při minimální neuropatii rohovky. Fraunfelder a Rich neposkytli informace o systémovém onemocnění v populaci pacientů.

oční onemocnění

dvě studie dokumentující příznivé výsledky po LASIKu u diabetických pacientů zahrnovaly některé pacienty s mírnou neproliferativní diabetickou retinopatií. Pacienti se středně těžkou nebo těžkou retinopatií byli vyloučeni, stejně jako pacienti s proliferací. Nebyl pozorován větší výskyt komplikací u pacientů s mírnou retinopatií než u pacientů bez léčby. V kazuistice popisující zhoršení proliferativní diabetické retinopatie po LASIKu měl pacient dlouhou anamnézu významných diabetických očních komplikací a předchozí laserovou fotokoagulaci.

pooperační komplikace a infekce

existují protichůdné údaje týkající se rychlosti a povahy pooperačních komplikací u diabetických pacientů.

Fraunfelder a Rich zjistili významné zvýšení komplikací po LASIKu u diabetických pacientů (47% ve srovnání s 6, 9% v kontrolní populaci) v retrospektivní studii 30 očí. Nejčastější pozorovanou komplikací byly bodkové epiteliální eroze a perzistentní epiteliální defekty; nehlásily zvýšený výskyt pooperačních infekcí. Tato studie neposkytla žádné informace o kontrole glykémie, přítomnosti systémových komplikací, jako je neuropatie nebo nefropatie, nebo postižení oka.

v mírně větší studii (46 očí) diabetických pacientů s anamnézou stabilní, optimální kontroly glukózy, bez systémových komplikací a minimální retinopatie byla míra komplikací 6.5%, což se statisticky nelišilo od míry komplikací v populaci kontrolních očí. Pozorované komplikace byly všechny epiteliální defekty a nebyly hlášeny žádné infekce.

třetí studie podobné velikosti (44 očí) a charakteristik pacientů (dobře kontrolovaný diabetes bez systémových komplikací) uváděla míru komplikací 9,1%, která se významně nelišila od kontrolní populace. Hlášené komplikace byly pooperační bodová keratopatie, mírný epiteliální růst a reakce periferního rozhraní, Všechny vymizely bez následků.

existuje ojedinělý případ zhoršení proliferativní diabetické retinopatie u pacienta, který nedávno podstoupil LASIK; tento pacient měl špatně kontrolovaný diabetes a dlouhou anamnézu proliferativní diabetické retinopatie. Existuje několik názorů na to, proč LASIK zhoršil proliferativní diabetickou retinopatii u tohoto pacienta. Navrhované teorie zahrnují ischemii vyvolanou zvýšeným nitroočním tlakem během postupu nebo zvýšenou zánětlivou odpověď související s nekontrolovanou hyperglykémií pacienta.

výsledky

údaje týkající se výsledků refrakce po LASIKu jsou konfliktní. Fraunfelder a Rich hlásili významnou míru suboptimálních refrakčních výsledků; se sférickou korekcí, velikost UCVA a astigmatismu je v kontrolní populaci výrazně lepší. Tyto výsledky nebyly podpořeny dalšími studiemi. Halkiadakis i Cobo-Soriano hlásili výsledky refrakce, které nebyly statisticky významné ve srovnání s kontrolními očima.

opožděné hojení ran

historické údaje ukazují, že u diabetických pacientů dochází k opožděnému hojení po oční operaci, s výjimkou LASIK. Fraufelder, Halkiadakis a Cobo-Soriano všichni hlásili malý, ale statisticky významný výskyt opožděného uzdravení u diabetických pacientů během počátečního pooperačního okna; po třech měsících však nebyl žádný rozdíl mezi diabetickými pacienty a kontrolní populací.

doporučení

k dispozici jsou omezené údaje týkající se bezpečnosti a účinnosti přípravku LASIK u pacientů s diabetes mellitus, avšak vzhledem k prevalenci onemocnění a popularitě přípravku LASIK je rozumné předpokládat, že tento postup dostává významný a rostoucí počet diabetických pacientů. To, že neexistuje rostoucí množství kazuistik a případových studií podrobně popisujících významné komplikace, vede mnoho k závěru, že navzdory riziku opožděného hojení může být LASIK bezpečně proveden u vybrané skupiny diabetických pacientů.

proto je při zvažování LASIK u diabetického pacienta důležité kromě standardního předoperačního hodnocení posoudit následující faktory.

kontrola glukózy

pacient by měl mít v anamnéze stabilní, dobře kontrolované hladiny glukózy a glykosylovaného hemoglobinu nalačno nižší než 9.

systémové onemocnění

pacienti s prokázanými systémovými komplikacemi diabetu, jako je periferní neuropatie nebo nefropatie, by neměli být považováni za kandidáty na LASIK.

oční onemocnění

důkazy naznačují, že pacienti s mírnou DR mohou být zvažováni pro LASIK případ od případu, nicméně pacienti s významnou retinopatií nebo s anamnézou diabetických očních komplikací by měli být vyloučeni.

další zdroje

  • Americká akademie oftalmologie. LASIKu. Americká akademie oftalmologie. EyeSmart® zdraví očí. https://www.aao.org/eye-health/treatments/lasik-2. Přístup K 14. Březnu 2019.
  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Halkiadakis I, Belfair N, Gimbel HV. Laser in situ keratomileusis u pacientů s diabetem. J Katarakta Refrakt Surg 2005; 31: 1895-1898.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Fraunfelder FW, bohatý LF. Laserem asistované komplikace keratomileusis in situ u diabetes mellitus. Rohovka; 21: 246-248.
  3. Frank RN. Diabetická retinopatie. N Engl J Med. 2004;350:48.
  4. Kohner EM, Patel V, Rassam SM. Role průtoku krve a zhoršené AUTOREGULACE v patogenezi diabetické retinopatie. Diabetes. 1995;44:603
  5. Ko BC, Lam KS, Wat NM, Chung SS. Opakovaný polymorfní marker (A-C)N dinukleotidu na 5′ konci genu aldosreduktázy je spojen s časným nástupem diabetické retinopatie u pacientů s NIDDM. Diatéby 1995; 44:727
  6. Yeh PT, Yang CM, Huang JS, et al. Sklovité hladiny reaktivních druhů kyslíku v proliferativní diabetické retinopatii. Oftalmol 2008; 115:734
  7. Boulton M, Foreman D, Williams G, et al. Lokalizace VEGF u diabetické retinopatie. Br J Oftalmol 1998; 82:561
  8. Sanchez-Thorin JC. Rohovka u Diabetes Mellitus. Int Oftalmol Clin. 1998 jaro; 38:19-36
  9. Kenyon K, Wafai Z, Michels R, et al. Abnormalita bazální membrány rohovky u diabetes mellitus . Invest Ophthalmol Vis Sci 1978; (suppl)17:245
  10. Gipson IK, Spurr-Mirchaud SJ, Tisdale AS. Kotevní fibrily tvoří komplexní síť v lidských a králičích rohovkách. Invest Oftalmol Vis Sci 1987; 289:212-221
  11. 11.0 11.1 Chen WL, Lin CT, Ko PS, et al. In vivo konfokální mikroskopické nálezy hojení ran rohovky po debridementu rohovky v diabetické vitrektomii. Oftalmol 2001; 116:1038-47
  12. Goebbels M, Spitznas M, Oldendoerp J. Impairment of corneal epithelial barrier function in diabetics. Graefes Arch Exp Ophthalmol 1989: 227:142-144
  13. Stolwijk TR, VanBest JA, Boot JP, et al. Corneal epithelial barrier function after oxybuprocaine provocation in diaetes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:436-439
  14. Schultz RO, Peters MA, Sobocinski K, et al. Diabetic corneal neuropathy. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81:107-124
  15. Saini JS, Khandalavia B. Corneal epithelial fragility in diabetes mellitus. Can J Ophthalmol 1995; 30:142-146
  16. 16.0 16.1 Scullica L, Proto R. Rilievi clinici e statistici sulla sensibilita corneale nei diabetic. Bull Ocul 1965; 44:944-954
  17. 17.0 17.1 Parrish GM. Rohovka u diabetes mellitus. In: Ferman SS, ed. Oční problémy u diabetes mellitus. Boston: Blackwell Scientific, 1992:179-205
  18. Sigelman S, Friedenwald J. mitotické a hojivé aktivity epitelu rohovky. Účinek smyslové denervace. Arch Oftalmol 1954; 52:46-57
  19. Schultz RO, Matsuda M, Yee RW, et al. Coreální endoteliální změny diabetes mellitus typu I a typu II. Am J Oftalmol 184; 98:401-410
  20. Rao GN, Lohman LE. Vztahy velikosti a tvaru buněk v endotelu rohovky.Invest Oftalmol Vis Sci 1982; 22:271-274
  21. Shaw EL, Rao GN, Arthur EJ, et al. Morfologie endoteliálních buněk a degenerace rohovky. Ann Ophthamol 1979; 11:885-899
  22. 22.0 22.1 22.2 Hyndiuk RA, Kazarian EL, Schultz RO, Seideman s. neutrofilní vředy rohovky u diabetes mellitus. Arch Oftalmol 1977; 95:2193-2196
  23. Herse PR. Přehled projevů diabetes mellitus v předním oku a rohovce. Am J Optom Physiol Opt 1988; 224-230
  24. 24.0 24.1 Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, et al. Zhoršené funkce leukocytů u diabetických pacientů. Diabet Med 1997; 14: 29
  25. 25.0 25.1 25.2 Llorente L, De La Fuente H, Richaud-Patin, Y, et al. Vrozené mechanismy imunitní odpovědi u pacientů s diabetes mellitus, kteří nejsou závislí na inzulínu, hodnoceno průtokovou cytoenzymologií. Immunol Lett 2000; 74: 239
  26. Weintrob AC, Sexton DJ. Náchylnost k infekcím u osob s diabetes mellitus. UpToDate. Aktualizováno 2012
  27. Ata a, Lee J, Bestle SL, et al. Pooperační hyperglykémie a infekce v místě chirurgického zákroku u pacientů s obecnou chirurgií. Arch Surg 2010; 145: 858
  28. Cobo-Soriano R, Beltran J, Bavaria J. LASIK výsledky u pacientů se základními systémovými kontraindikacemi
  29. Ghanbari H, Ahmadieh h. zhoršení proliferativní diabetické retinopatie po laserové in situ keratomileusis. J katarakta Refrakt Surg 2003; 29:2232-2233
  30. Ersanli D, Akin T, Karadayi k. zhoršení proliferativní diabetické retinopatie po LASIK (dopis). J Katarakta Refrakt Surg 2005; 31:1086-1087

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.