Amarengo

Articles and news

chirurgická léčba vysoké krátkozrakosti

chirurgická léčba vysoké krátkozrakosti byla vždy velmi náročná. Možnosti zahrnují LASIK, PRK, výměnu refrakčních čoček (RLE) a phakic IOL. LASIK se často nepoužívá pro vysokou krátkozrakost nad -10.00 až -12.00 D kvůli riziku ektázie (chirurgicky indukovaný keratokonus), což může způsobit významné vizuální problémy, včetně potřeby tvrdé kontaktní čočky nebo transplantace rohovky.

dalším problémem LASIK v tomto nastavení je riziko špatné kvality vidění, což má za následek oslnění a halo v situacích se slabým světlem a ztrátu kontrastní citlivosti v důsledku indukce aberací vyššího řádu. Špatná kvalita vidění je také problémem pro PRK při vysoké krátkozrakosti. Kromě toho, čím vyšší je krátkozrakost léčená PRK, tím vyšší je riziko zákalu rohovky.

RLE, která zahrnuje odstranění přirozené čočky oka fakoemulzifikací a její nahrazení IOL, je docela životaschopným řešením pro léčbu vysoké krátkozrakosti u pacientů starších 50 let. Hlavním rizikem RLE je zvýšené riziko oddělení sítnice. Ze všech těchto důvodů se phakic IOL staly standardem péče o léčbu vysoké krátkozrakosti v USA a staly se populárnější pro mírnou krátkozrakost. 2 možnosti pro phakic IOL v USA jsou AMO Verisys a Staar Visian ICL.

AMO Verisys Phakic IOL

Obr. 1 AMO Verisys Phakic IOL

Amo Verisys phakic IOL (obr. 1) byl první Phakic IOL schválený v USA. Tato čočka“ irisclaw “ je i-kusová čočka PMMA, která je implantována velkým 6 mm vynikajícím řezem a poté se haptika připne k přední duhovce. Tato čočka je schválena pro léčbu krátkozrakosti od -6.00 do -16.00 D. vizuální výsledky jsou dobré, ale operace je poměrně náročná a zahrnuje vytvoření velkého nadřazeného řezu vyžadujícího uzavření stehů. Kvůli tomuto velkému řezu je často indukován astigmatismus proti pravidlu, což může vyžadovat další refrakční chirurgii.

mezinárodně je tento objektiv dodáván ve skládací verzi, která snižuje velikost řezu a indukovaný astigmatismus. Operace je poměrně zdlouhavá a trvá 30-40 minut na oko. Mohou také existovat problémy s chronickým zánětem u Verisys v důsledku připojení čočky k duhovce a problémy s posunutými čočkami v důsledku poškození duhovky drápem. S posunutou čočkou Verisys je nutná zpáteční cesta do OR s re-inkluzací haptiku k duhovce. Vzhledem k těmto problémům je čočka Versys nyní v USA zřídka používána a představuje méně než 3% domácího trhu fakic IOL.

Visian Implantable Collamer Lens ICL

Obr. 2 Visian Implantable Collamer Lens ICL

Visian Implantable Collamer Lens (ICL ), vyrobený v Monrovia California Staar Surgical, byl schválen FDA v roce 2005 pro eliminaci střední a vysoké krátkozrakosti od – 3.00 D do -16.00 D a snížení krátkozrakosti až do-20.0 D . (Obr. 2). Tato čočka je nejoblíbenější fakickou IOL používanou v USA, což představuje více než 95% těchto případů. Čočka je vložena malým řezem před přirozenou čočkou za duhovkou v ciliárním sulku. Myšlenka pro ICL přišel z Svyatoslav Fyodorov MD (radiální keratomie slávy) v pozdní 1980 je založen na IOL se používá pro operaci šedého zákalu.

první ICL byl implantován člověku v roce 1991 a od té doby bylo úspěšně komerčně implantováno více než půl milionu ICL. Výhody ICL Obrázek 2 přes LASIK zahrnují lepší kvalitu vidění, reverzibilita, lepší noční vidění, nedostatek suchého oka, ultrafialové blokování, bezpečnost s tenkými a abnormálně tvarovanými rohovkami a přesnější výpočty IOL v době operace katarakty. Z tohoto důvodu na mnoha klinikách ICL nahrazuje LASIK u pacientů, kteří jsou -6,00 D a výše.

u pacientů, kteří vyžadují nejvyšší kvalitu zraku, jako jsou velmi vybíraví pacienti a piloti leteckých společností, je phakic IOL nabízen na všech úrovních schválení. U pacientů se závažnými suchými očima, těžkou alergií nebo jiným onemocněním očního povrchu, tenkými rohovkami (vypočtená zbytková pachymetrie po LASIKu pod 250 u), velkými žáky, jizvami rohovky a abnormálním tvarem rohovky se ICL nabízí od -3: 00. Visian ICL byl také úspěšně použit k léčbě refrakční chyby spojené s keratokonem.

nejlepšími kandidáty na phakic IOL prováděné v USA jsou pacienti se střední až vysokou krátkozrakostí mezi -3,00 a-20,00 až -25,00 D (- 25.00 je nejvyšší, kterou jsem léčil provedením bioptiky-LASIK nebo PRK 3 měsíce po umístění fakické IOL pro krátkozrakost). Pacient musí být ve věku 18-50 let (označení FDA pro oba fakické Ioly uvádí 21 – 45, ale mírně starší a mladší pacienti si také vedou dobře). U osob starších 50 let neprovádíme fakický IOL, protože existuje riziko vzniku katarakty.

u středních a vysokých myopů (stejně jako hyperopů) nad 50 let doporučujeme výměnu refrakčních čoček, a to i přes vyšší riziko odchlípení sítnice. Požadujeme, aby pacienti měli zdravé rohovky s počtem buněk nejméně 2000 buněk / mm2. Označení FDA uvádí, že pacient musí mít alespoň hloubku přední komory 3,00 mm pro Verisys i Visian ICL. Běžně a bezpečně však implantujeme Visian ICL pacientům s hloubkou střídavého proudu 2,55 mm nebo více. Požadavek na hloubku střídavého proudu pro Verisys je vždy 3,00 mm z důvodu předního umístění čočky. Další kritéria pro zařazení fakických IOL jsou podobná pro LASIK, včetně refrakční stability a nedostatku jiné oční patologie včetně katarakty.

mezinárodně ICL léčí až -6,00 D astigmatismu. V USA je k dispozici pouze sférická verze ICL. Tradičně je řez 3, 00 mm pro ICL podobný řezu katarakty, pokud jde o dočasné umístění. Na poledníku nejvyšší rohovkové síly) pro 0,50 až 1,25 D astigmatismu. U pacientů s 1, 50 až 2, 50 D astigmatismu se na ose provádějí spárované řezy 3, 00 mm. Pro pacienta s více než 2.50 D astigmatismu, pokud je dostatečná tloušťka rohovky, LASIK se provádí bilaterálně 1 týden před umístěním fakického IOL. Pro ty, kteří nejsou kandidáty LASIK, debulkujeme astigmatismus spárovanými řezy na ose a poté provedeme vylepšení PRK pro válec 3 měsíce později po fakické IOL.

Sulcus (S-S) měření velikosti ICL

Obr. 3 Sulcus (S-S) měření velikosti ICL

předoperační práce ve vaší kanceláři je totožná jak pro phakic IOL (Verisys a Visian ICL), tak pro LASIK. Historie, měření žáků ve skotopických podmínkách, manifestní a cykloplegické refrakce, stejně jako štěrbinová lampa a vyšetření zadního segmentu jsou vyžadovány. Chcete-li maximalizovat přesnost, doporučujeme Perm měkké kontaktní čočky přes Lom pro ty, kteří jsou 10.00 D a výše, aby se minimalizoval vliv vzdálenosti vrcholu na měření. V naší kanceláři provedeme diagnostický ultrazvuk s UBM k získání sulcus to sulcus (S-S) měření velikosti ICL.1 (obr. 3) většina chirurgů odhadne SS měřením vnější bílé až bílé. UBM SS dělá dimenzování mnohem přesnější v mém obrázku 3 ruce, aby se minimalizovalo riziko katarakty nebo tlakové špičky po operaci. Budeme také provádět endoteliální počty a měřit hloubku střídavého proudu pomocí UBM a Orbscan a také provádět informovaný souhlas.

operace Visian ICL se provádí na obou očích ve stejný den v naší kanceláři a operace trvá asi 6 minut na oko. Chirurgická iridotomie se provádí v době chirurgického zákroku, aby se zabránilo blokování žáků, protože ICL může blokovat vodní tok ze zadní komory do přední komory. Pacient pocítí podráždění a po zbytek dne bude mít rozmazané vidění, ale většina pacientů se uklidní a může se vrátit do práce den po operaci. Omezení jsou podobná operaci šedého zákalu, kde žádáme pacienta, aby neplaval, nezvedl více než 20 liber nebo se ohýbal kolem svého odpadu po dobu 5 dnů. Pacient bude požádán, aby užíval antibiotikum a steroid třikrát denně po dobu 1 týdne. Obvykle používáme kombinovanou kombinovanou kapku s prednisolonem a gatifloxacinem pro pohodlí pacienta, ale jednotlivé kapky fungují stejně dobře.

po operaci obvykle uvidíte pacienty s fakickou IOL jeden den, jeden týden, jeden měsíc a tři měsíce. Po třech měsících, pokud dojde k nějaké zbytkové refrakční chybě (obvykle astigmatismus), měli byste pacienta vrátit zpět k vylepšení laserového vidění. Při každé pooperační návštěvě byste měli zkontrolovat nekorigované vidění, nitrooční tlak a klenbu čočky. Klenba čočky je definována jako vzdálenost mezi zadním povrchem ICL a předním povrchem přirozené čočky, jak je vidět u štěrbinového paprsku – a je zaznamenána v % tloušťce rohovky – tj. Přijatelná tloušťka je mezi 20% (100 u) a 200% (lO00u). Klenby nižší než toto jsou ohroženy předčasnou tvorbou katarakty, klenby vyšší než toto jsou ohroženy vysokým tlakem.

nejčastějším rizikem fakické IOL chirurgie je zbytková refrakční chyba (typicky válec) po implantaci. Riziko nutnosti další korekce laserového vidění po ICL je asi 5% (a v mých rukou, blíže k 35-40%, když jsme prováděli Verisys) a riziko je nejvyšší u pacientů s předoperačním astigmatismem 1,50 D nebo více. Jediným rizikem jedinečným pro ICL je předčasná tvorba katarakty, ke které došlo v americké studii FDA 1, 3% času.

rizikové faktory katarakty po ICL zahrnují věk vyšší než 40 let a krátkozrakost -13,00 D nebo více. Předčasná tvorba katarakty by se teoreticky mohla objevit u mladších pacientů s nižší krátkozrakostí, ale v mých 18 letech provádění ICL jsem nikdy neviděl kataraktu u pacienta mladšího 40 let a méně než -10, 00 D. 3 Další teoretická rizika operace ICL zahrnují infekci (v literatuře byl hlášen pouze jeden případ) a akutní glaukom buď z nadměrné ICL nebo zablokování iridotomie.

první z nich je léčena výměnou ICL za čočku menší velikosti a druhá je léčena další chirurgickou nebo laserovou iridotomií. Nikdy jsem neviděl syndrom nadměrných čoček od měření sulcus-to-sulcus pomocí ultrazvuku UBM. Halo a oslnění při slabém osvětlení se mohou vyskytnout, ale méně často než u LASIK. To je obvykle ošetřeno kapkami bromidinu podle potřeby ke zmenšení velikosti zornice při slabém osvětlení, ale může být léčeno odstraněním čočky, pokud je závažná. Americká armáda provedla studii porovnávající ICL a LASIK pomocí modemového laseru a zjistila, že v podmínkách simulujících použití brýlí pro noční vidění měli pacienti s ICL mnohem lepší vidění než pacienti s LASIKem.

mezinárodně je Visian ICL k dispozici pro prakticky jakoukoli refrakční chybu, včetně krátkozrakosti až do -18.00 D, hyperopie až + 10.00 D a astigmatismu až 6.00 D s hyperopií nebo krátkozrakostí nebo bez ní. V naší praxi, v současné době nabízíme tyto technologie v Kostarice pro vhodné pacienty. Další technologií nabízenou mimo USA, která zvyšuje bezpečnost postupu, je C-verze ICL, která má centrální otvor v čočce, aby se zabránilo pupilárnímu bloku. Tato verze čočky eliminuje potřebu iridotomie a může snížit riziko katarakty tím, že umožní, aby se přední část přirozené čočky koupala vodným. Další vzrušující novinkou, která v budoucnu přijde na ICL, je přidání zvýšené hloubky zaostření optiky pro presbyopii.

Stručně řečeno, chirurgická léčba vysoké krátkozrakosti se ukázala jako poměrně nepolapitelná až do vývoje fakické IOL. Verisys i Visian ICL jsou bezpečné a účinné při léčbě střední a vysoké krátkozrakosti a mohou léčit prakticky jakoukoli refrakční chybu na mezinárodní úrovni. Visian ICL je nejčastěji prováděným fakickým IOL na světě a je nejvhodnější pro myopy nad -6,00 D, těžké onemocnění suchého oka nebo očního povrchu, tenké nebo abnormální rohovky a pacienti s velmi přesnými vizuálními potřebami.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. zlepšení přesnosti ofphakic IOL (Visian ICL – Staar Surgical) dimenzování s využitím vysokofrekvenčního ultrazvuku (UBM)s Věstníkem katarakty a refrakční chirurgie Sonomed VUMAX IL. Ledna 2010. 37 (1): 13-18
2Rivera RP, Dougherty PJ, Bernitsky D, Yazzie D. Krátkodobá bilaterální chirurgie pro implantaci Visian Implantable Collamer Lens: Nomandomizovaná multicentrická retrospektivní analýza 328 po sobě jdoucích očí. Žurnál refrakční chirurgie. Uplatňovat.
3Dougherty PJ, Priver T. refrakční výsledky a bezpečnost implantovatelné collamerovy čočky u mladých nízko až středně závažných myopů. Klinická Oftalmologie 53. Objem 11: 273-277. Leden 2017

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.