Amarengo

Articles and news

Antipsychotika, antikonvulziva, antiadrenergika a další léky: Co dělat, když posttraumatická stresová porucha nereaguje na selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu?

články

antipsychotika, antikonvulziva, antiadrenergika a jiná léčiva: co dělat, když posttraumatická stresová porucha nereaguje na selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu?

William BergerI; Carla Marques PortellaI; Leonardo F FontenelleI, II; Gustavo KinrysIII, IV; Mauro Vitor MendlowiczII

Iinstitut psychiatrie, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brazílie
IIDepartment psychiatrie a duševního zdraví, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói (RJ), Brazílie
IIIAnxiety Disorders Research Program, Cambridge Health Alliance, Cambridge, MA, USA
IVDepartment psychiatrie, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

korespondence

abstrakt

cíle: V tomto narativním přehledu jsme se zaměřili na popis různých farmakologických strategií pro léčbu pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou, kteří vykazují různé úrovně intolerance, rezistence a refraktornosti léčby nebo kteří nejsou schopni užívat antidepresiva, zejména inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.
metoda: hledali jsme v databázích ISI Web of Science a PubMed původní studie zaměřené na léčbu posttraumatické stresové poruchy v různých klinických scénářích.
výsledky: Předběžné důkazy poukazovaly na účinnost léčiv, jako je risperidon, olanzapin, lamotrigin a prazosin, jako strategií, které mají být použity ve výše uvedených klinických scénářích. Volba konkrétního léku „druhé linie“ by měla brát v úvahu nejen příznaky, ale také vzorce komorbidit, předchozí reakci na jiné léčby, farmakologické interakce, vedlejší účinky a fyzické stavy pacienta.
závěry: Budoucí randomizované kontrolované studie by měly být provedeny s cílem odhalit, které léky by měly být předepsány v nepřítomnosti adekvátní léčby a odpovědi na inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

deskriptory: stresové poruchy, posttraumatické; farmakologie;klinické protokoly; Přehled literatury

Úvod

posttraumatická stresová porucha (PTSD) je závažná reakce na hrozbu nebo na skutečné události související se smrtí nebo těžkým zraněním. Diagnóza PTSD je spojena s těmi jedinci, kteří na tyto události vykazují následující reakce: strach, hrůza nebo bezmocnost a kteří mají po dobu nejméně jednoho měsíce jeden znovu prožívající příznak; tři příznaky vyhýbání se / znecitlivění; a dva hyperarousální příznaky. Pokud příznaky přetrvávají déle než tři měsíce, PTSD se považuje za chronickou.1

ačkoli je použití antidepresiv v léčbě PTSD dobře zavedeno, méně než jedna třetina léčených pacientů vykazuje adekvátní odpověď na léky.2 Kromě toho stále existuje velké množství pacientů, kteří netolerují vedlejší účinky SSRI nebo mají komorbidní poruchy, které omezují jeho použití (např.: bipolární porucha nálady).

v této studii popisujeme hlavní farmakologické alternativy pro pacienty s PTSD, kteří nevykazují uspokojivou odpověď na, kteří jsou nesnášenliví nebo kteří nejsou schopni užívat antidepresiva.

metoda

hledali jsme v databázích ISI Web of Science a PubMed původní studie o alternativách k antidepresivům pro farmakologickou léčbu PTSD v různých klinických scénářích.

výsledky

1. Atypická antipsychotika

Risperidon byl použit při léčbě PTSD v nejméně pěti randomizovaných klinických studiích.3-7 ve čtyřech z nich měl risperidon lepší výsledky než placebo. Ve většině studií byl risperidon přidán do terapeutického schématu pacientů, kteří již byli léčeni jinými léky. Risperidon byl použit jako monoterapie pouze v jedné studii.6 pouze rozměr vyhýbání se / znecitlivění symptomů nereagoval adekvátně na risperidon ve výše uvedených studiích. V otevřených studiích, z nichž většina zahrnovala válečné veterány s chronickou PTSD, se risperidon ukázal jako užitečný pro snížení epizod probuzení uprostřed noci a živých snů souvisejících s traumatem, se zjevným zlepšením během tří prvních týdnů léčby.8-10

obě randomizované klinické studie s olanzapinem používaným k léčbě PTSD vykazovaly různé výsledky.11-12 zatímco ve studii Butterfield et al.11 nebylo možné nalézt statisticky významný rozdíl mezi olanzapinem a placebem v léčbě PTSD nesouvisející s válečným bojem, Stein et al. 12 byly zjištěny vyšší výsledky pro olanzapin ve srovnání s placebem v osmém týdnu léčby zahrnující válečné veterány s PTSD, s velkým zlepšením spánku. V některých otevřených studiích byly rozměry, které vykazovaly nejlepší odpovědi na olanzapin, příznaky vyhýbání se a hyperexcitability.13,14

ačkoli randomizované klinické studie používající kvetiapin v léčbě PTSD nebyly nalezeny, kvetiapin byl účinný ke snížení všech rozměrů symptomů PTSD (hlavně opakujících se příznaků) ve třech otevřených studiích prováděných s civilisty a vojenskými pacienty s PTSD.15-17 v jedné z těchto otevřených studií bylo možné identifikovat klinické zlepšení ve druhém týdnu léčby. V řadě případů bylo prokázáno,že 18 kvetiapin je účinný při snižování záblesků u pěti pacientů s PTSD refrakterní na léčbu pomocí několika tříd léčiv.

účinnost klozapinu byla zkoumána ve dvou studiích zahrnujících pacienty s PTSD a komorbidními psychotickými poruchami. V obou studiích bylo použití klozapinu prokázáno jako užitečné, i když v první studii byla otevřená studie se šesti adolescenty, 19 nebyl podán žádný specifický nástroj PTSD a ve druhé studii byl popsán pouze případ válečného veterána.20 konečně podávání aripiprazolu pěti válečným veteránům s PTSD vedlo ke snížení frekvence nočních můr a zlepšení spánkového vzorce ve čtyřech případech a zhoršení příznaků u pátého pacienta.21

2. Antikonvulziva

Lamotrigin je slibným lékem pro léčbu PTSD s pozitivními výsledky v jedné randomizované klinické studii. V této studii bylo 11 civilních a vojenských pacientů s PTSD22 léčeno lamotriginem nebo placebem. Skupina, která užívala lék, vykazovala dvakrát vyšší míru odpovědi než skupina s placebem, se zvláštním významem pro snížení opakovaných zkušeností a vyhýbání se/znecitlivění příznaků.

užitečnost kyseliny valproové v léčbě PTSD byla hodnocena v šesti otevřených studiích, z nichž 23-28 čtyři zahrnovaly vzorky válečných veteránů a dva z nich podávali lék jako monoterapii. V pěti z těchto studií byla kyselina valproová spojena se snížením intenzity tří dimenzí symptomů PTSD. Na druhé straně v jiné otevřené studii,28, ve které byl valproát použit jako monoterapie při léčbě pěti civilních pacientů s chronickou PTSD, nebyla nalezena žádná terapeutická odpověď.

karbamazepin byl použit při léčbě PTSD ve třech otevřených studiích, 29-31 a jedna z nich zahrnovala vojenské pacienty. V těchto studiích karbamazepin vedl k významnému snížení symptomů PTSD, zejména pokud jde o impulzivitu, agresivitu a opětovné prožívání.

tiagabin účinně snižoval příznaky PTSD u 26 civilistů, kteří byli léčeni po dobu 12 týdnů.32 nicméně ve druhé fázi této studie byli pacienti, u kterých došlo ke zlepšení léčby (tj. 18), rozděleni do jedné skupiny, která stále dostávala léčbu tiagabinem (10 pacientů) a do jiné skupiny, která začala dostávat placebo (osm pacientů). Je zajímavé, že zlepšení dosažené v první fázi studie s tiagabinem bylo zachováno v obou skupinách.

užitečnost topiramátu byla hodnocena v randomizované klinické studii 33 S 38 civilisty s chronickou PTSD léčenou po dobu 12 týdnů. V této studii byl počet pacientů, kteří vykazovali remisi symptomů, dvakrát větší ve skupině, která užívala topiramát, než v kontrolní skupině. Topiramát však vedl ke statisticky významnému snížení obecných příznaků PTSD pouze v jedné ze čtyř použitých stupnic. Topiramát byl zkoumán ve dvou dalších studiích. Ve studii s 33 civilisty s chronickou PTSD,34 léčba antikonvulzivem během čtyř týdnů vedla ke klinicky významnému zlepšení u 77% vzorku. V této studii byla skupinou symptomů, které vykazovaly lepší odpověď na léčbu, skupina s opakujícími se příznaky. Topiramát se také ukázal jako užitečný pro snížení celkové symptomatologie PTSD, zejména pokud jde o rušivé myšlenky a noční můry v otevřené studii s 35 civilními pacienty s chronickou PTSD.35

Jiná antikonvulziva byla méně často studována ohledně PTSD, včetně levetiracetamu, fenytoinu a gabapentinu. Levetiracetam byl spojován s antidepresivy u 23 civilistů s refrakterní chronickou PTSD, což mělo za následek významné snížení symptomů.36 fenytoin vedl ke snížení obecných příznaků PTSD, stejně jako sociální a funkční zlepšení u devíti pacientů s PTSD.37 v retrospektivní sérii případů se ukázalo, že 38 gabapentinů je účinné při léčbě nespavosti a nočních můr u 30 pacientů s PTSD.

3. Antiadrenergní látky

v randomizované klinické studii byl 39 prazosin významně vyšší než placebo v léčbě 10 válečných veteránů s refrakterní chronickou PTSD,se zlepšením obecných příznaků poruchy (zejména pokud jde o noční můry a spánkové vzorce). V otevřeném procesu s 11 civilisty s refrakterní PTSD vedlo spojení prazosinu v jedné dávce v noci s jeho původními předpisy k významnému snížení obecných příznaků PTSD. V další fázi studie byl prazosin podáván také ráno, což vedlo k novému snížení symptomů poruch. Všichni pacienti dosáhli snížení rušivých snů a snů souvisejících s traumatem. Podobně léčba osmi válečných veteránů a jednoho přeživšího holocaustu s chronickou PTSD vedla v osmi případech k významnému snížení obecných symptomů PTSD, zejména pokud jde o noční můry související s traumatem.41 podobné nálezy byly nalezeny v retrospektivní studii42 s 59 váleční veteráni s žáruvzdornou PTSD; to znamená výrazně vyšší pokles nočních můr ve skupinách pacientů, kteří užívali prazosin ve srovnání s těmi, kteří tento lék neužívali. Použití prazosinu po dobu šesti měsíců u pěti pacientů s refrakterní PTSD vedlo k významnému snížení obecných symptomů PTSD a nočních můr, které s ním souvisejí.43

jiné antiadrenergní látky, jako je propranolol, guanfacin a klonidin, byly méně často studovány v léčbě PTSD, i když některé výsledky jsou slibné. Podávání propranololu vedlo k významnému snížení opakovaných a hyperarousálních symptomů ve dvou studiích, z nichž jedna byla provedena s 12 veterány s chronickou PTSD44 a druhá s 11 dětmi s akutní PTSD.45 guanfacin byl zkoumán v randomizované klinické zkoušce46 a jeho podání nevedlo k významnému zlepšení symptomů PTSD ve srovnání s kontrolní skupinou. Skupina léčená léčivem vykazovala významně větší počet vedlejších účinků. Konečně použití klonidinových náplastí u sedmi dětí předškolního věku s PTSD vedlo ke zlepšení emoční lability, výbuchů hněvu, impulzivity, hyperexcitability, úzkosti, hyperarousal, nespavosti, opozice a nočních můr u pěti dětí, kromě velkého zlepšení symptomů agresivity u všech dětí. Hodnocení však bylo provedeno subjektivním způsobem dětskými lékaři a učiteli.47

4. Opioidní antagonisté

použití nalmefenu u 18 válečných veteránů s chronickou PTSD vedlo ke zlepšení emočního znecitlivění, flashbacků, nočních můr, rušivých myšlenek, hněvu a nadměrné reakce u osmi pacientů.48 použití naltrexonu po dobu dvou týdnů u sedmi pacientů s chronickou PTSD vedlo k neuspokojivému klinickému zlepšení rušivých myšlenek a hyperexcitability. Všichni pacienti vykazovali důležité vedlejší účinky, proto podávání vyšších dávek léků nebylo možné.49

5. Jiné léky

léčba 16 pacientů s PTSD cyproheptadinem po dobu jednoho týdne neprokázala zlepšení spánkového vzorce a frekvence nočních můr a účastníci nebyli dobře tolerováni.50 v jiné otevřené studii vedlo použití dehydroepiandrosteronu u pěti žen s těžkou chronickou PTSD ke zlepšení široké škály příznaků, včetně disociativních symptomů, vyhýbání se, znecitlivění, opětovného prožívání, hyperarousal, hněv, smutek nebo nestabilní nálada a nespavost, kromě zvýšení libida.51 použití lithia v otevřeném soudu52 s pěti veterány s refrakterní PTSD také vedlo ke snížení úzkosti, podrážděnosti, hněvu a nespavosti u všech pacientů, i když u jednoho z nich bylo nutné spojení s propranololem. Ačkoli výsledky studií s dehydroepiandrosteronem a lithiem jsou slibné, musí být také považovány za předběžné, protože kontrolované klinické studie dosud nebyly provedeny.

diskuse

antidepresiva, zejména SSRI, jsou považována za léky první volby pro léčbu PTSD. S nedostatkem definitivních algoritmů pro léčbu PTSD však zůstává jedna otázka nezodpovězena: co bychom měli dělat, když SSRI nefungují, nejsou tolerovány nebo nemohou být podávány? Podle údajů přezkoumaných v této studii existují předběžné důkazy o použití léčiv, jako je risperidon, olanzapin, lamotrigin a prazosin, jako strategií, které mají být použity v tomto klinickém scénáři.

atypická antipsychotika se ukázala jako užitečná při léčbě obecné symptomatologie PTSD, zejména pokud jde o nespavost, noční můry a flashbacky a psychotické příznaky někdy spojené s PTSD. Je však důležité zdůraznit, že antipsychotika nejsou neškodná léčiva, protože jsou spojena s potenciálně závažnými komplikacemi, jako je tardivní dyskineze a metabolický syndrom. Proto by tyto látky neměly být pravidelně předepisovány pacientům s PTSD, pouze těm pacientům, kteří jsou rezistentní nebo netolerují konvenční léčbu. Lékař se musí dále zabývat odpovídajícím sledováním pacienta, aby mohl rychle identifikovat a léčit komplikace způsobené těmito léky.

přestože byl publikován relativně větší počet studií o účinnosti antikonvulziv při léčbě rezistentní PTSD, jejich metodická kvalita je nižší než u antipsychotik. Většina studií uváděla zlepšení symptomů, když byla antikonvulziva spojena s tradičními léky. Gabapentin se zdá být zvláště účinný při léčbě nočních můr a flashbacků.

Prazosin je jediným adrenergním antagonistou, který vykazuje pozitivní výsledky v randomizované klinické studii s pacienty s refrakterní PTSD. V této studii byl prazosin účinný při léčbě opakujících se příznaků, vyhýbavého chování, znecitlivění a hyperarousal. Autoři zdůrazňují zvláštní účinnost prazosinu při léčbě nočních můr a změn spánku.

je důležité se zde vyjádřit k metodice použité v několika recenzovaných studiích. V literatuře neexistuje shoda s operacionalizací pojmů, jako je celková remise, částečná remise, rezistence a refraktorita PTSD pro léčbu obecně. Například, zatímco odpověď byla definována globálním způsobem, s poklesem vyšším nebo rovným 30% v celkovém skóre na CAPS (jedna z měřítek pro screening a posouzení závažnosti PTSD), pojmy rezistence a refraktorita byly nedostatečně považovány za synonyma.

závěry

PTSD je obtížně léčitelná psychiatrická porucha, zejména pokud pacient netoleruje nebo adekvátně nereaguje na antidepresiva, zejména SSRI. Podle studií přezkoumaných v této práci existují předběžné důkazy o použití léčiv, jako je risperidon, olanzapin, lamotrigin a prazosin, jako strategií, které mají být použity v tomto klinickém scénáři. Příznaky PTSD jsou heterogenní a mohou specificky reagovat na několik léků. Volba léku druhé linie musí brát v úvahu nejen příznaky, ale také komorbidity, předchozí léčbu a farmakologické interakce, vedlejší účinky a fyzické stavy pacienta.

1. Americká Psychiatrická Asociace. Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. 4.vydání. Washington: American Psychiatric Press; 1994.

4. Hammer MB, Faldowski RA, Ulmer HG, Frueh BC, Huber MG, Arana GW. Doplňková léčba risperidonem u posttraumatické stresové poruchy: předběžná kontrolovaná studie účinků na komorbidní psychotické příznaky. Int Clin Psychopharmacol. 2003;18(1):1-8.

5. Monnelly EP, Ciraulo DA, Knapp C, Keane T. nízká dávka risperidonu jako doplňková terapie pro podrážděnou agresi u posttraumatické stresové poruchy. J. Clin Psychopharmacol. 2003;23(2):193-6.

6. Padala PR, Madison J, Monnahan M, Marcil W, cena P, Ramaswamy S, Din AU, Wilson DR, Petty F.monoterapie risperidonem pro posttraumatickou stresovou poruchu související se sexuálním napadením a domácím zneužíváním u žen. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(5):275-80.

7. Reich DB, Winternitz S, Hennen J, Watts T, Stanculescu C. předběžná studie risperidonu v léčbě posttraumatické stresové poruchy související se zneužíváním dětí u žen. J. Clin Psychiatrie. 2004;65(12):1601-6.

9. David D, De Faria L, Mellman TA. Doplňková léčba risperidonem a příznaky spánku u bojových veteránů s chronickou PTSD. Potlačit Úzkost. 2006;23(8):489-91.

16. Hammer MB, Deitsch SE, Brodrick PS, Ulmer HG, Lorberbaum JP. Léčba kvetiapinem u pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou: otevřená studie doplňkové terapie. J. Clin Psychopharmacol. 2003;23(1):15-20.

17. Stathis S, Martin G, McKenna JG. Předběžná série případů o použití kvetiapinu pro posttraumatickou stresovou poruchu u mladistvých v detenčním středisku pro mládež. J. Clin Psychopharmacol. 2005;25(6):539-44.

19. Wheatley M, Plant J, Reader H, Brown G, Cahill C. klozapin léčba adolescentů s posttraumatickou stresovou poruchou a psychotickými příznaky. J. Clin Psychopharmacol. 2004;24(2):167-73.

21. Lambert MT. Aripiprazol v léčbě příznaků posttraumatické stresové poruchy při návratu globální války proti veteránům terorismu. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(3):185-7.

22. Hertzberg MA, Butterfield MI, Feldman ME, Beckham JC, Sutherland SM, Connor KM, Davidson JR. předběžná studie lamotriginu pro léčbu posttraumatické stresové poruchy. Bioložka. 1999;45(9):1226-9.

26. Goldberg JF, Cloitre M, Whiteside JE, Han h. otevřená pilotní studie divalproex sodný pro posttraumatickou stresovou poruchu související se zneužíváním dětí. Curr Ther Res Clin Exp. 2003;64(1):45-54.

28. Otte C, Wiedemann K, Yassouridis a, Kellner m. valproát monoterapie při léčbě civilních pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou související s bojem: otevřená studie. J. Clin Psychopharmacol. 2004;24(1):106-8.

31. Wolf ME, Alavi A, Mosnaim ad. Posttraumatická stresová porucha u vietnamských veteránů klinické a EEG nálezy-možné terapeutické účinky karbamazepinu. Bioložka. 1988;23(6):642-4.

34. Berlant J. prospektivní otevřená studie doplňku a monoterapie topiramátu u civilistů s chronickou nehallucinační posttraumatickou stresovou poruchou. BMC psychiatrie. 2004;4:24.

35. Berlant J, Van Kammen DP. Otevřený topiramát jako primární nebo doplňková terapie u chronické civilní posttraumatické stresové poruchy: předběžná zpráva. J. Clin Psychiatrie. 2002;63(1):15-20.

40. Taylor FB, Lowe k, Thompson C, Mcfall MM, Peskind ER, Kanter ED, Allison N, Williams J, Martin P, Raskind MA. Denní prazosin snižuje psychické tísně na trauma specifické narážky v civilním traumatu posttraumatické stresové poruchy. Bioložka. 2006;59(7):577-81.

41. Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA. Prazosin snižuje noční můry související s traumatem u starších mužů s chronickou posttraumatickou stresovou poruchou. J Geriatr Psychiatrie Neurologie. 2003;16(3):165-71.

43. Taylor F, Raskind MA. Alfa-1-adrenergní antagonista prazosin zlepšuje spánek a noční můry v civilním traumatu posttraumatické stresové poruchy. J. Clin Psychopharmacol. 2002;22(1):82-5.

44. Kolb LC, Burris B, Griffiths s. Propranolol a klonidin v léčbě chronického posttraumatického stresu války. Posttraumatická stresová porucha: psychologické a biologické následky. Washington DC: American Psychiatric Press; 1984. s. 97-107.

47. Harmon RJ, Riggs PD. Klonidin pro posttraumatickou stresovou poruchu u dětí předškolního věku. J Am Akademik Adolescent. 1996;35(9):1247-9.

48. Glover h. předběžná studie nalmefene pro léčbu emočního znecitlivění u bojových veteránů s posttraumatickou stresovou poruchou. Isr J Psychiatrie Relat Sci. 1993;30(4):255-63.

50. Clark RD, Canive JM, Calais LA, Qualls C, Brugger RD, Vosburgh TB. Cyproheptadin léčba nočních můr spojených s posttraumatickou stresovou poruchou. J. Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):486-7.

52. Kitchner I, Greenstein R. nízká dávka uhličitanu lithného v léčbě posttraumatické stresové poruchy: stručná komunikace. Mil Med. 1985;150(7):378-81.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.