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Asimetría de masa lateral odontoide: ¿sobreinvestigamos? / Emergency Medicine Journal

DISCUSIÓN

Fielding y Hawkins clasificaron la AARF en cuatro tipos (recuadro 1).1 Los tipos I y II parecen causar la mayor controversia al hacer un diagnóstico, y probablemente representan la gran mayoría de los casos en niños. Es una lesión traumática rara en adultos. Un aumento en el manejo de casos de trauma en el ATLS ha llevado a un aumento asociado en el número de series de columna cervical tomadas en A&E. La falta de cooperación por parte del paciente o la disminución del movimiento activo del cuello pueden imposibilitar la toma de rayos X de ATLS.

Recuadro 1: Clasificación de fielding y Hawkins1 de fijación giratoria atlanto-axial

  • Tipo I: Fijación giratoria sin desplazamiento anterior del atlas

  • Tipo II: Fijación giratoria con desplazamiento anterior del atlas en 3-5 mm

  • Tipo III: Fijación giratoria con desplazamiento anterior superior a 5 mm

  • Tipo IV: Fijación giratoria con desplazamiento posterior

La asimetría atlanto-axial posterior a un traumatismo cervical puede deberse a una serie de factores que van desde deficiencias técnicas hasta variantes normales y FAR real. Los factores técnicos incluyen la desalineación del haz de rayos X en relación con la cabeza del paciente.2 Una serie de características del haz desalineado en la vista de clavijas ayudarán a determinar si esta es la causa de la asimetría (figuras 1 y 2):

Figura 1

Vista de clavija mal centrada que muestra asimetría de masa lateral odontoide.

Figura 2

Vista de clavija bien centrada que muestra asimetría de masa lateral odontoide persistente.

  • Es la apófisis espinosa de C2 central?

  • ¿Las articulaciones facetarias son simétricas?

  • ¿Los molares, la mandíbula y los incisivos son simétricos?

Resnick recomienda cinco vistas de boca abierta giradas / inclinadas hacia la izquierda y la derecha.3 La asimetría de masa lateral odontoide debe persistir en todas las vistas.3 En la vista lateral, el intervalo atlanto–guaridas debe ser < 3 mm en un adulto y <5 mm en un niño. Este intervalo debe verse aumentado en la vista lateral o en la vista de flexión.4

El proceso odontoide se desarrolla a partir de dos columnas paralelas de hueso que generalmente crecen simétricamente.5 Si hay displasia de una de estas columnas, dará una impresión de asimetría del espacio de masa lateral odontoide en el lado afectado. La hipoplasia de la masa lateral del atlas tendrá el mismo efecto.6 Al revisar las 10 tomografías computarizadas que mostraban asimetría persistente, encontramos hipoplasia leve de odontoides o de la masa lateral del atlas en cada ocasión (fig.3).

Figura 3

Tomografía computarizada que muestra hipoplasia leve de la masa lateral derecha de atlas y asimetría lateral odontoide persistente.

En términos de costos y exposición a la radiación, proceder directamente a la TC sin tomar películas planas repetidas tiene un impacto significativo en el bienestar del paciente y los gastos departamentales. Como se indicó anteriormente, casi el 50% de nuestros pacientes se sometieron a una tomografía computarizada fuera de horas. Estimamos que la tomografía computarizada de la columna cervical expone a un paciente a aproximadamente 2000 µSv en lugar de 70 µSv para una película plana. Por lo tanto, incluso después de permitir que se tomen varias películas repetidas, la exposición a la radiación sigue siendo significativamente menor que con una tomografía computarizada. En nuestro departamento, una tomografía computarizada de la columna cervical tiene un costo fijo de 450€, en lugar de 60 €para una radiografía simple. El costo de repetir varias películas planas es aún menor que una tomografía computarizada. No hemos tenido en cuenta el costo asociado de pagar a un radiógrafo por TC de guardia para que asista fuera del horario de atención.

En resumen, no encontramos ninguna evidencia de asimetría atlanto-axial traumática clínicamente significativa en esta serie. Todas las anomalías se debieron a factores técnicos o fueron variantes normales. Cinco vistas de boca abierta en rotación y flexión lateral pueden no ser seguras / aconsejables para un trauma agudo, donde hay dolor de cuello y un mecanismo significativo de lesión, y ciertamente no si hay algún sensorio alterado. La misma presencia de asimetría de masa lateral odontoide en una película lisa en un paciente traumatizado debe levantar la sospecha de fractura o dislocación hasta que se demuestre lo contrario. Una vista de peg bien centrada es la siguiente investigación si se sospecha de asimetría atlanto-axial. Se debe observar asimetría persistente en una serie de cinco radiografías simples antes de proceder a la tomografía computarizada, que se debe reservar para tortícolis o sospecha de fractura. La tomografía computarizada dinámica es esencial para descartar la AARF.6 Se debe tener en cuenta que hasta el 1% de todas las películas de columna cervical en el entorno de trauma pueden mostrar asimetría debido a la asimetría de masa lateral odontoide congénita. Este trabajo concluye que una causa traumática para la FAR en un adulto no se ve sin asociación con una fractura. No encontramos ninguna evidencia en la literatura que sugiera que la FAR se produzca en ausencia de una fractura en un entorno de trauma. No encontramos evidencia de fractura en ninguna de nuestras placas planas, o de tortícolis o déficits neurológicos, sin embargo, se realizó una tomografía computarizada en todos estos pacientes.

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